一、背景

A医院是一所综合性三级甲等公立医院，医院在追求规模扩张的过程中，形成了多院区运行的发展格局。在多院区条块结合的管理模式下，制度建构的滞后和职责监管的缺位依然凸显，制约了医院的高质量发展，而质量管理领域的问题尤其突出。《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）指出：“公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理。”为了持续提升医疗质量与安全水平，A医院质量管理办公室联合医务处、感染管理处和医学工程处等职能部门针对全院临床科室和医技科室建立了常态化的督查机制，旨在通过反馈和整改，推动科室控制工作的持续改进，形成全院质量与安全优化长效机制。在医院质量管理工具当中，QC活动是一项具有明显PDCA特征且对数据分析卓有成效的适合常态化开展的质量持续改进活动。

二、医院科室QC活动的概念

QC，是英文quality control的缩写，意思为质量控制。QC小组即质量管理小组，小组围绕质量与安全的目标和工作计划，通过对质量与安全工作进行自查，并结合行政监管的督查结果，运用质量管理的方法与工具，对存在问题进行分析总结，提出具体整改措施并落实到位。QC小组活动是一种持续改进的PDCA闭环活动。

根据等级医院评审要求，三级医院的临床科室和医技科室应成立QC小组，即质量管理小组，成员应包括科室正副主任、医疗组长、护士长和科室质控员，目的是持续改进医疗质量与安全，降低医疗安全不良事件和医疗纠纷的发生。

三、存在问题

（一）QC活动未做到常态化开展

根据等级医院评审标准实施细则的规定，有病区的科室每月至少活动1次，门诊科室一年活动不少于6次。督查中发现部分科室的QC活动频次不够，有的上半年仅开展过一次活动。另一些科室表示开展，但没有任何形式的台账及佐证材料，难以证明实际活动情况。

（二）QC活动的形式和内容不规范

一是活动成员组成不规范，存在着科主任或护士长未参加的情况。二是未制定科室年度质量与安全的目标和计划，活动缺乏目标的对照和计划的指引。三是科室每月缺乏对质量与安全工作的自查，或者自查内容只涉及作为必查内容的运行病历质量一块，未覆盖核心制度、临床路径、单病种管理、住院超30天患者、非计划再次手术等内容。四是科室每月未对自查及行政监管的结果进行总结分析，同时缺乏整改措施的落实。五是缺少对科室上月运行数据的统计分析，未能运用质量管理方法与工具对科室存在的问题和相关管理指标进行分析。六是部分科室未及时向省级质控中心上报质控数据。

（三）QC活动相关佐证材料不真实

部分科室的不同台账记录相互之间内容矛盾，存在内容记录不一致的现象，现场随机访谈QC小组成员后其发现对具体活动内容一无所知。经调查，一些QC活动记录实则是科室为应付检查而临时补充的材料，事实上活动并未开展或活动时未现场记录。

四、原因分析

（一）全员质控动力和能力不强

A医院绩效考核未涉及科室日常管理内容，缺少了绩效考核的牵引，医院质控文化尚未建立，直接导致了全员质控动力的缺失。在业务工作繁忙的情况下，缺少绩效激励的科室员工在质量管理方面的行动更加缺乏动力。这导致了以下问题长期存在：一是问题意识薄弱。导致科主任和其他QC小组成员不善于或者缺乏动机提出科室在医疗质量与安全方面需要持续改进的薄弱环节。二是分析意识薄弱。导致科室明确问题所在，但未能通过QC小组活动现场讨论分析问题根因。三是工具意识薄弱。导致科室不能熟悉运用质量管理的方法和工具是相关质控数据进行定性研究和定量分析，导致问题分析不够深入全面。四是整改意识薄弱。导致科室对科室自查或职能部门督查的结果没有研究出针对性的整改措施并有效落实。质控意识和能力的不足制约了全院形成争先创优的医疗质量与安全持续改进的良性格局。

（二）部分科室之间缺乏协作精神

A医院有10个由1名科主任领导的整合科室，这些科室一分为二的分布于两个诊疗活动一定程度上相对独立的两个院区。在对省级质控中心数据上报工作的督查中，发现部分整合科室存在问两个院区的质控数据未经整合就独立上报的现象。而这种现象也出现在部分非整合科室中，例如两个院区都分别有一个肾内科，有各自的科主任，两个科室均单独向省质控中心上报质控数据。值得一提的是，其中一个院区的普外科专业下设的三个亚专科科室未以普外科名义整合和上报质控数据，而另一院区同样的三个普外科专业的亚专科完成了质控数据的组织上报。省质控数据上报问题不仅牵涉省重点专科评审的一票否决制，同时也是院区之间及科室之间融合文化形塑艰难的一个缩影。

五、对策与展望：

（一）塑造质量管理文化，建构质量管理机制

重塑争先创优的医院质控文化，有利于形成质控目标愿景，增强质控工作动力，培养团队合作精神。在文化的熏陶下，医务人员容易将质量理念内化成改进驱动，将目标管理转化为共同行动，将质量改进孵化为有形成果。建构质量管理机制就是建立“五大机制”：一是培育机制。医院对科室质控员进行质控工作培训，强化其质控工作能力；二是督查机制。职能部门每季度开展针对临床、医技科室的常态化联合督查；三是激励机制。医院通过举办质量持续改进评比活动的评奖评优，认可的宣扬质控工作先进科室和先进个人；四是保障机制。建立涵盖质量管理制度、SOP文件与专科质控数据的全院统一信息平台；五是是考核机制。质量管理办公室持续追踪各科室质量管理工作落实情况，对完成情况进行评分，评分结果与科室绩效考核以及评奖评优挂钩。

（二）打造统一质控平台，提高质控工作效率

打造医院质量管理与控制信息平台，运用信息化手段实现质控工作的全过程动态监管，对QC小组活动进行全流程闭环进度管理。首先，相比于定期督察的现场监管，信息平台实现了对完成信息的实时捕捉，为及时纠偏和考核奖惩提供了现实的可行性。其次，通过平台对用户权限的设定和审批功能的开发，使质控机制的有效运作和人员职责的切实履行提供了便利。再次，统一的信息平台使得规范台账格式以及质控数据的统计、分析与应用更易实现。最后，通过信息平台与医院HIS等其他平台的互联互通，在实时抓取质控数据的同时，还可以实现同一专科数据的一体化整合和同质化治理，这不仅方便了规避了多院区科室缺乏整合动机的道德风险，也倒逼了同一专科诊疗流程的规范和统一，最终以质控融合促进院区融合。

（三）强化质控理念能力，促进质控成果转化。

通过邀请省内外知名质量管理专家来院对科主任和质控员进行培训,通过理论方法的阐释和具体案例的分享,促进相关人员树立问题导向的理念,同时熟练掌握质量控制管理方法和工具,增强对数据的统计分析能力。在实际开展QC活动的基础上,医院出台激励机制,促进科室将QC活动成果转化为科研论文、规章制度、SOP文件以及国家、省、市级品管圈比赛项目,在向院外推广有形成果的同时向院内辐射具有鞭策和引导功能的质量与安全文化。

参考文献：

[1] 赵东蔼，秦晋萍，申树芳，等.QC小组在医院质量控制的实践[J].中国质量，2013（12）：77-79.

[2] 赵瑞萍，孙洪军，任勇，等.QC活动在提升医院质量管理工具规范使用中的作用[J].中国医院管理，2018，38（3）：72-73.

[3] 谢子秋，夏海朋，李刚，等.多院区医院同质化医疗质量管理体系构建与思考[J].医学与社会，2021，34（5）：84-87.

[4] 赵国光.医院质量精细化管理的思考[J].中国卫生质量管理，2020，27（5）：24-26.

[5] 孙欣燕，薛缪群，王勤，等.医院质量管理信息化平台的构建与应用[J].江苏卫生事业管理，2020,31(6)：784-787.

[6] 徐蕊，钟秀明，刘华锋.基于三大质量管理理论的医院全面质量管理体系构建[J].现代医院管理，2020,18（5）：2-5.