创伤后脑积水是脑外伤后康复阶段常见的并发症之一，影响患者神经功能恢复和康复进程。创伤后脑积水发病率0.7%～86%，典型表现为痴呆、尿失禁、走路不稳。由于中、重度脑外伤患者病情较重，多有意识、认知、言语等功能障碍，较少见到典型临床表现。创伤后脑积水可使患者康复进程缓慢或临床症状恶化，增加住院时间和残疾程度，往往需要行脑室腹腔分流术或脑室心房分流术治疗。如能及时诊断和治疗创伤后脑积水，可以阻断或逆转脑积水进程，改善患者的神经功能。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2017年7月1日至2020年6月30日在我院神经外科住院康复的脑外伤患者，排除住院前已明确诊断为创伤后脑积水并已行脑室腹腔分流术者。
诊断参照《颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识》，结合脑外伤病史、临床表现和影像学征象确定脑积水诊断标准。①临床表现：可有认知功能障碍、步态不稳和尿失禁等表现之一；有伤后或术后临床状态改善，无其他特殊原因再次出现进行性临床症状加重等表现。②影像学检查：必备征象包括头颅CT或MRI示脑室系统进展性扩大，典型表现为侧脑室额角增大、第三脑室变圆和颞角增大，少数患者可表现为脑室系统的不对称扩大；辅助征象包括伴有脑室周围渗出性改变(CT表现为低密度，MRI表现为T2加权成像高信号)或大脑凸面脑沟变窄。符合入组标准脑外伤患者共88例。根据入院时诊断分为脑积水组和非脑积水组。
1.2方法
根据病史记录临床相关因素，包括性别、年龄、地区、致伤原因、是否并发其他系统损伤、急性期是否存在创伤性蛛网膜下腔出血、受伤后手术时间、伤后意识状态、伤后病程、入院时意识状态、脑损伤类型、是否颅骨缺损、是否曾行气管切开、是否曾并发颅内感染。
1.3统计学分析
采用SPSS 20.0 软件建立数据库并进行统计学分析。分类资料采用频数描述，依据期望频数分别采用χ2检验或Fisher 确切概率法进行组间比较；涉及多个分组的指标，采用χ2分割进行两两比较，并根据Bon ferroni 原则对检验水准进行矫正。以显著性水平α=0.10筛选单因素分析有显著性差异的指标为自变量，以是否发生脑积水为因变量，进行多因素Logistic 逐步回归，显著性水平α=0.05。
2结果
2.1一般情况
受伤原因交通事故最多(59例,67%)，发病年龄以青中年为主(19～60岁62例,70%)。入院诊断为创伤后脑积水患者41例(47%)。
2.2单因素分析
创伤性蛛网膜下腔出血、伤后病程、受伤后手术时间、脑损伤类型、颅骨缺损、行气管切开术在两组间有显著性差异(P＜0.1)。
2.3多因素分析
单因素分析有显著性差异的变量赋值如下。伤后病程、受伤后手术时间为连续变量；创伤性蛛网膜下腔出血、颅骨缺损、行气管切开术均无=0，有=1；脑损伤类型“多种类型合并损伤”=1，其他=0。多元回归分析结果显示，创伤性蛛网膜下腔出血、伤后病程、受伤后手术时间是脑外伤后脑积水发生独立的危险因素(P＜0.05)。见表1。
表1 Logistic回归分析结果
3讨论
脑外伤是临床常见的外科创伤之一，中、重度脑外伤有极高的死亡率和致残率。创伤后脑积水是脑外伤后常见的并发症，报道发生率最高可达86%，国内综合医院神经外科的发生率11%～36%由于对脑积水的定义、采集患者数据的方式不同，很难对不同类型医院、神经外科与康复医学科的脑积水发生率进行比较。
中国既能完成手术治疗又能进行综合康复的神经外科康复单元较少。本组病例在入院时常为昏迷状态，提示康复单元收治的患者病情较重、较复杂，多并发蛛网膜下腔出血等情况，可能使脑积水发生率升高；另外，本科脑室腹腔分流术有严格的手术适应症及手术标准，感染率较低，治疗效果明显，很多脑外伤后脑积水患者专程来本科诊治和康复，也是脑积水发生率相对高的原因之一。
创伤性蛛网膜下腔出血是脑外伤后，脑底部或表面血管破裂所致，常伴有脑挫裂伤、脑内血肿。蛛网膜下腔出血后期分解产物，如含铁血黄素、胆红素等，可造成蛛网膜粘连，导致脑脊液循环和吸收障碍。
脑外伤病程也是脑积水发生的独立危险因素。本组病例中，脑积水患者病程超过2个月的比率明显多于非脑积水患者。其他研究显示，脑外伤患者在伤后2个月后，创伤后脑积水发生率明显增高。脑积水常表现为康复进程缓慢、停止甚至倒退，对这些患者，康复医师要考虑并发脑积水的可能，及时诊断和处理。有手术适应症者及时行脑脊液分流术，可促进患者神经功能改善，缩短康复时间，改善预后。
受伤后手术时间是脑积水发生的独立危险因素。本组病例，伤后24h内手术者占比最高(74.07%)，提示伤后24h内行手术治疗容易诱发脑积水。可能由于伤后24h内行手术治疗的患者，一般病情较重，多为广泛重度脑挫裂伤并发颅内血肿、大量蛛网膜下腔出血等。对伤后24h内行手术治疗的患者，在康复阶段尤应密切观察患者是否出现创伤后脑积水。
综上所述，脑外伤患者在康复阶段，约46%可能发生创伤后脑积水。脑积水发生与蛛网膜下腔出血、伤后病程、伤后手术时间相关。神经康复医师应及时行头颅CT或MRI检查，及时治疗脑积水，以改善脑外伤患者的神经功能及预后。
参考文献：
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