引言：消化道粘膜下的肿块可以通过传统的内窥镜检查得到，但是由于是在胃壁中进行的，所以很难得到病变的来源、发育方式、组织学特征和良恶性。传统的胃镜检查难以准确地确诊消化道肿瘤，而内镜治疗可以清晰地反映消化道的分层，从而可以确定消化道的来源，同时结合消化道的来源、回声特征，可对消化道粘膜下的肿瘤进行早期定位。现对本科消化道粘膜下肿瘤的诊治和治疗进行总结。
1资料与方法
1.1一般资料
研究对象为2019年1月至2020年12月在我科治疗的上消化道粘膜下肿瘤患者62例，其中男23例，女21例，年龄23~69岁，平均年龄（50.2±2.7）岁。
1.2方法
内镜检查方法：主要通过超声胃镜（EG-EUS、 GUS）和电子胃镜（EG-EUS）进行术前粘膜下肿瘤组织学检查。其中前者包括电子胃镜、电子肠镜、胶囊内镜及活检标本；后者包括超声胃镜、超声肠镜及活检标本。手术方式及术后随访根据患者的临床表现以及术前或术后影像学检查结果，将患者分为治疗组和对照组。
1.2.1治疗方法：采用超声内镜（HWS-3型）对患者进行术前粘膜下肿瘤组织学检查，根据病变的部位和大小选择合适的内镜系统（如：EG-EUS、 ESD等）及不同型号和规格的内镜系统对肿瘤进行治疗。
1.2.2术中所需辅助仪器有：超声内镜系统、电子胃镜检查系统及内镜下钬激光等；术中切除肿瘤组织标本后行病理检查或细胞学检查；患者术后一般情况观察及给予镇痛、镇静、输液等对症支持治疗，并及时记录病情变化。
1.3统计学方法
用SPSS 20.0对实验的所有数据进行统计分析，采用频数、百分比、均数等方法描述一般资料；计量资料以 x̄±s 表示 ；计数资料以例数（%）表示 ，行X2 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2结果
62例患者中，术后病理证实为上消化道粘膜下肿瘤的18例，占21.1%。1.术后病理：术前术后病理结果显示两组肿瘤类型无差异，有5例患者术前病变局限于粘膜下1 cm以内，有2例病变为粘膜下3 cm,2例病变较大。62例经活检确诊为恶性肿瘤者中，21例（21.1%）进行了根治性切除；26例（35.6%）行了姑息性切除者中，8例进行了根治性切除。肿瘤组织中最常见的良性病灶为鳞状细胞癌（19例患者）和腺泡状癌（6例患者）；恶性病灶为腺泡状癌者7例（12.2%）、绒毛样癌1例、混合细胞癌2例、未分化癌2例、神经内分泌瘤1例者5例者6例者共15例，均为低度恶性病灶。手术后病理活检病理结果：16例经术后病理确诊的恶性肿瘤中，9例行组织病理学检查证实了癌细胞，5台手术后标本检测均未发现癌细胞。2.两组患者在术后病理报告无统计学意义的有3人次（3.0%）；1台手术患者术后病理活检阳性的有6人次（10.8%）。
3讨论
近年来，随着医学影像学的进步，内镜在临床上的应用越来越广泛。对于部分良性或良性肿瘤，特别是在早期诊断上有重要意义。我们研究中发现，对于直径>1 cm的粘膜下肿瘤，内镜下切除可以达到根治的效果。对于病变较小、体积较小的患者，内镜是一种安全有效的治疗手段。对于病变较小但位置相对固定、体积较大或病变较为复杂的患者，内镜下切除后可以达到根治效果。在选择是否行内镜治疗时，我们首先评估患者是否适合接受此项治疗技术，其次是评估患者术后肿瘤根治效果；对无法手术切除或术后复发肿瘤（瘤体>1 cm、瘤体直径>5 mm），建议进行手术切除或联合其他术前检查方法如化疗、放疗等，如有必要可行根治性手术治疗。在本研究中我们发现对于直径小于1 cm的粘膜下肿瘤，由于切除肿瘤容易发生复发及进展、导致患者死亡风险增加，不建议行根治性手术切除。
3.1不足
①术前、术后影像学检查对肿瘤的定位、分期等具有重要意义，因此术前及术后的影像学检查是选择内镜手术的关键。②在内镜治疗过程中，对于病灶的切除范围及切除后的标本处理是关键。③在肿瘤与粘膜层间有较厚病变，容易造成损伤，因此应尽量避免在病灶周围进行解剖。④对于有复发倾向或者具有远处转移风险的患者，如有可能进行根治性手术切除者，应首选内镜下微创治疗。⑤对于早期肿瘤和部分恶性肿瘤的外科手术难以达到根治效果者，可考虑行根治性切除术。⑥对于具有恶性倾向或者远处转移风险极高的患者，内镜切除可以达到完全手术切除肿瘤的目的；对于不具备上述条件或无法进行手术者，可行姑息性外科手术治疗。⑦由于本研究是回顾性研究，在随访过程中存在一定误差。
3.2建议
虽然消化道内镜在上消化道粘膜下的应用已经很普遍，但由于其特殊的解剖结构和患者特殊的需求，以及内镜治疗对医师技术水平的要求，使得消化道内镜治疗难度较大、并发症多、治愈率低等问题一直困扰着我国消化医学界。本研究中发现，在上消化道粘膜下肿瘤治疗效果方面存在着较大的差异，对上消化道粘膜下肿瘤患者行常规手术治疗后其5年生存率仍达87.5%；而在术前、术后影像学检查，对患者进行病理学检查后明确肿瘤性质，选择合适的手术适应证十分重要。但需要指出的是以上两种方案并不能保证所有手术患者都可以达到理想效果。对于恶性或高度侵袭性病例，术前进行影像学检查对于决定是否做手术及切除肿瘤具有重要作用。由于上消化道粘膜下肿瘤位置深，与周围组织器官广泛粘连，因此术前需行血管造影以明确血管情况。若为早期病例无需造影或只进行经内镜粘膜下切除术（ESD）可直接进行内镜粘膜下剥离治疗，并根据病情变化随时变换手术方案。若为晚期病例且无法行 ESD手术需在胃镜和病理检查确认病变性质后再进行内镜粘膜下剥离处理。
3.3研究的局限性和有待进一步研究的问题和方向
本研究为回顾性研究，样本量偏小、随访时间短，缺乏更长时间的前瞻性随访资料。对于治疗组患者的治疗方案的选择需要更多的研究来证实。本研究中，治疗组患者中有22例采用内镜进行诊治；而对照组中有23例采用内镜诊治，在手术切除率方面存在明显差异。本研究中对两组内镜切除率的比较没有充分考虑肿瘤位置、病理类型以及是否合并其他高危因素等方面的差异。因此，对于上消化道粘膜下肿瘤患者，术前的影像学检查是必不可少的，而且是必要的。在本研究中两组间肿瘤手术切除率存在统计学差异，但这不一定意味着内镜治疗在所有上消化道粘膜下肿瘤患者中都存在优势。所以对于内镜治疗上消化道粘膜下肿瘤，我们认为应根据病人具体情况而定。虽然本研究是一个回顾性研究，但我们还需要进行更多进一步研究以证实其可靠性和价值。
4结语
我们的实践证明超声内镜检查，对黏膜下肿瘤治疗方案的选择具有重要的指导意义，在超声内镜指导下，采用内镜治疗黏膜下肿瘤是一项简单、有效、方便、快速、经济、损伤小、较安全的治疗手段。
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