神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB）又称神经源性下尿路功能障碍，指神经功能障碍或损伤而导致的膀胱和尿道括约肌功能异常。疾病谱的差异导致儿童NB的处理原则与成人有所区别，因为多数患儿的病因是先天性的，在出生前受影响的神经和泌尿道可能在形态和功能上存在异常，限制了他们后续实现正常形态和功能的能力。NB患儿易继发反复尿路感染、膀胱输尿管返流，最终形成肾瘢痕和肾功能衰竭。有研究表明，约25%伴有脊髓脊膜膨出的NB患儿在成年后会出现不同程度的肾功能损害，约1.3%会进展至终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）[1, 2]。目前认为NB患儿的治疗目标是在保护肾功能、防止上尿路损害的前提下帮助患儿获得控尿能力，改善患儿生活质量[3, 4]。该文对儿童神经源性膀胱的临床特征及及近年来的常见治疗方式进行综述，以期帮助NB患儿获得更好的临床预后。
1 病因
儿童NB的主要病因包括脊髓发育不良、神经系统肿瘤、骶骨发育不全、脊柱外伤或畸形、颅内感染、脑瘫等，其中以脊髓发育不良最为多见。这涵盖一组由于神经管闭合不全导致的发育畸形，如脊髓膨出、脊髓脊膜膨出、脊髓栓系综合征、椎管内脂肪瘤等。Babak等[5]研究发现，尽管长期以来一直推荐补充叶酸以预防神经管闭合不全，但在欧洲神经管闭合不全仍保持着较高发病率，每10000名新生儿中就会有9.1例脊髓发育不良的患儿。脊髓脊膜膨出是脊髓发育不良最常见的表现形式，对患儿的危害也最大。
2 尿动力学分类
相较于成人NB患者，NB患儿多继发于先天性脊髓发育不良，其尿道括约肌和膀胱逼尿肌功能障碍与神经病变的类型和平面一致性较差。通过尿动力学检查，可以帮助NB患儿再现膀胱排尿异常的病理生理过程，客观反映神经源性膀胱功能障碍的类型和严重程度，这对疾病的早期发现、制定个性化的治疗方案以及治疗效果的评估均具有重要意义,因此依据尿动力学结果进行分类对于定义NB病理学和指导患儿治疗更为实用[6, 7]。括约肌和逼尿肌都可能出现过度活跃或功能低下，根据尿动力学检查结果组合成以下4种类型。（1）A型：括约肌反射亢进合并逼尿肌反射亢进。此型最容易出现尿路感染、膀胱输尿管返流、
肾功能不全等相关并发症，需要积极干预，推荐抗胆碱能药物及清洁间歇导尿联合治疗。（2）B型：括约肌反射亢进合并逼尿肌反射低下；这种类型仅通过清洁间歇导尿就可以显著改善患儿的临床症状，且尿路感染风险较低。（3）C型：括约肌反射低下合并逼尿肌反射亢进。此类患儿常常因尿失禁就诊，早期不容易出现上尿路损伤，但随着逼尿肌反射亢进导致逼尿肌细胞继发性肥大，膀胱容量及顺应性降低，上尿路损伤的风险会逐渐升高。（4）D型：此型患儿很少出现上尿路损伤相关并发症，但尿失禁症状明显，虽然通过定期导尿可以有效缓解尿失禁，但对于渴望成年后实现社会独立的患儿，依然需要进行手术干预[8, 9]。
3 评估方法
临床评估首先应涵盖详细的病史采集和完善的体格检查，前者包括患儿既往及目前存在的尿路症状、采取的治疗方式、药物治疗类型、有无清洁间歇导尿以及清洁间歇导尿频率、膀胱日记等。体格检查则需要更加关注患儿的神经系统检查结果，应尽可能全面地描述患儿感觉和运动功能状态，评估泌尿生殖区域的所有感觉和神经反射以及括约肌和盆底肌功能，通过明确神经系统受损区域，有助于对患儿NB的诊断。膀胱功能评估除了上述的基础评估外，一般还包括泌尿系超声检查、排尿性膀胱尿道造影、尿动力学检查、SPECT肾动态显像检查[10]。
3.1 泌尿系B超
B超检查是NB的主要辅助检查手段之一，具有无创、便于随访等优势。对于合并神经系统病变，怀疑为NB的新生儿，出生后每年都应完善肾脏和膀胱B超检查[3]。通过泌尿系B超可以较为准确地估计NB患儿的残余尿量和膀胱壁厚度，在排除其他泌尿系先天性畸形的同时，也能初步评估患儿有无合并上尿路损害[11]。
3.2 排尿性膀胱尿道造影
排尿性膀胱尿道造影（Voiding cystourethrogram，VCUG）是一种评价下尿路功能、病理生理及形态改变的动态放射学检查技术。通过透视下观察患儿膀胱充盈和排尿的过程，可以了解患儿的膀胱形态及大小，初步评估其膀胱容量及顺应性，同时可以监测有无膀胱输尿管返流等上尿路并发症[12]。尽管膀胱壁憩室和小梁形成、增厚最常见于NB逼尿肌反射亢进的患儿，但需要注意这并不是NB独有的征象，亦可见于尿道瓣膜、尿道狭窄等器质性梗阻疾病以及慢性膀胱炎等。
3.3 尿动力学检查
尿动力学检查是神经源性膀胱最重要的检查手段，通过测量患儿的膀胱最大容量、膀胱顺应性、逼尿肌漏尿点压力（Detrusor leak point pressure，DLPP）、最大尿流率、残余尿量等客观指标，可以评估患儿是否存在膀胱逼尿肌过度活动、逼尿肌收缩力受损，或膀胱出口梗阻等情况[13, 14]。DLPP主要用于评估因膀胱顺应性下降导致上尿路损害的风险,一些研究认为，尿动力学检查可分为非侵入性和侵入性两种类型，视频尿动力学检查虽然被欧洲泌尿协会推荐作为神经源性膀胱的“金标准”，但因其侵入性操作检查成本高、患儿依从性差，目前临床上较少采用[17]。
3.4 SPECT肾动态显像
SPECT肾动态显像检查可以提供相对更加可靠的患儿总肾功能水平，尤其适用于肾功能较差、因神经系统病变导致肌肉质量减少的NB患儿。有助于了解患儿双肾及分肾功能受损程度，实现尽早干预，改善预后。同于也能发现患儿有无合并上尿路积水、梗阻、膀胱输尿管返流及肾瘢痕，并可测量残余尿量[18]。
4 治疗
4.1 保守治疗
NB的保守治疗包括清洁间歇导尿（clean intermittent catheterization，CIC）、药物治疗、膀胱功能训练等。CIC自1971年由Lapides等提出后，一直是NB患者的临床一线治疗方法。关于导尿的次数和频率，通常建议婴儿每日6次，学龄儿童每日5次，这主要由患儿膀胱容量、液体摄入量、残余尿（post void residual，PVR）和尿动力学参数（顺应性、逼尿肌压力）等诸多因素决定[9]。NB的药物治疗包括抗胆碱能药物、β3受体激动剂、α受体阻断剂等。抗胆碱能药物作为NB患儿的首选治疗药物，可以通过作用于膀胱逼尿肌中的毒蕈碱受体，减少逼尿肌的无抑制性收缩，这在储尿阶段尤其明显。在逼尿肌过度活动的患者中，抗胆碱能药物通过降低储尿阶段膀胱内压，增加膀胱的容量，减少了尿频、尿失禁、尿急等系列储尿期症状的发作[19]。奥昔布宁是第一个正式获批用于儿童的抗胆碱能药物，自20世纪70年代开始使用以来，目前依然广泛应用于NB患儿，其安全性及有效性可以肯定[20, 21]。常规为口服用药，对于口服药物不良反应严重的患者，也可以通过膀胱内灌注给药或经皮给药。Lee等[22]研究了21例出生后1～7月即完善影像尿流动力学检查的神经源性膀胱患儿发现，早期预防性使用抗胆碱能药物治疗对膀胱容量的增长和储尿压力的稳定效果显著，同时也能减轻其肾脏损害。
4.2 手术治疗
除了经尿道膀胱内注射A型肉毒毒素、骶神经调控等微创手术治疗外，常见的NB手术还包括膀胱尿道重建手术如膀胱扩大成形、括约肌切开、膀胱颈悬吊、人工尿道括约肌植入等。对于保守治疗无法改善其膀胱容量、提高膀胱顺应性的患儿，一般建议行膀胱扩大术，临床常用术式包括自体膀胱扩大术、回结肠膀胱扩大术、输尿管膀胱扩大术等[23]。回结肠膀胱扩大术是目前应用最多的术式，术后患儿的尿动力学参数如最大膀胱容量、膀胱顺应性、充盈末期逼尿肌压力均得到明显改善，尿失禁症状也得到有效控制。但将肠段替代泌尿道带来的诸如粘液尿、电解质紊乱、膀胱结石、继发癌变等问题也对患儿及其家属造成了一定的困扰，对于这类患儿，往往需要进行终身随访[23, 24]。膀胱颈悬吊术主要适用于膀胱出口关闭不全的患儿，因为迄今为止对于增加膀胱出口阻力尚没有有效的药物治疗，膀胱颈悬吊术以其创伤小、疗效可靠等优点仍广泛应用于临床[25]。目前已有多种材料被成功用于膀胱颈悬吊手术，Athanasopoulos等[26]认为自体材料较人工材料而言能够降低女性患儿术后并发症的发生率，因此因优先考虑使用自体吊带进行手术。人工尿道括约肌植入术可以帮助绝大多数患儿实现控尿，尤其适用于年长儿童。但是由于装置成本高昂、需定期更换且术后并发症较高，不推荐作为NB患儿的首选治疗方案[27]。Frimberger等[28]研究指出，2/3的NB患儿可以通过CIC和单独药物治疗达到治疗目标。在考虑采取手术干预之前，务必确保已经尽最大可能实施了保守治疗手段。
尽管NB的治疗手段繁多，目前临床上仍缺少有效且彻底的治愈方案，再加上患儿及家属依从性较差，往往很难达到理想的治疗效果。对于儿童患者，虽然保护肾功能是治疗的重点，但其心理和情感健康同样不容忽视。随着新的治疗手段的不断应用及多学科诊疗机制的不断完善，NB患儿的长期预后有望逐渐改善。
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