手足口病( HFMD)是夏季好发于5岁以下儿童及幼儿的一种发热性疾病，是由肠道病毒（常见的致病病原有柯萨奇病毒A16( CA16)及肠道病毒71型（EV71））引起的急性传染病。可通过消化道、呼吸道等途径进行传播。特征性表现为口腔粘膜出现溃疡性疱疹，手、足等部位出现水疱样皮疹、斑丘疹。多数可以在1周左右自愈，少数病例可并发心肌炎、脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、急性弛缓性麻痹等。
在其各种并发症之中，神经系统症状复杂多样，在临床上极易出现漏诊误诊，为提高临床对重症手足口病合并神经系统并发症患儿的诊断率，本文回顾性分析49例重症手足口病患儿的AEEG及其临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取我院2016年05月至2018年8月收治的重症手足口病患儿49例作为研究对象，患儿主要表现为发热，经临床确诊符合2018年版《手足口病诊疗指南》中重症病例的诊断标准。49例患儿中男31例，女18例；年龄段介于7个月～5岁10个月，其中年龄在7月龄～3岁的42例，～5岁的6例，～10岁的1例。发病至入院时间为2小时～7天。所有患儿均接受动态脑电图检查、脑脊液检查、心肌酶学以及颅脑MRI检查。
1.2 临床表现：口腔内疱疹、唇周及溃疡45例，手及指尖皮疹34例，足部皮疹28例，其他部位皮疹22例。皮疹以手、足、口腔内及臀部多见，可出现在膝关节，大多为细小红色丘疹、斑丘疹、疱疹。安静时呼吸频率＞30~40次/分 34例；神经系统症状多发生在病程2h～3d。在中枢神经系统症状中精神差10例，精神反应欠佳38例，呕吐7例，惊跳34例，肢体抖动9例，抽搐15例，嗜睡1例，频繁惊跳11例，频繁肢体抖动1例，惊厥持续状态2例。
1.3 实验室检查：心肌酶学检查异常38例。脑脊液检查36例，其中压力（＞180mmHg）增高21例，蛋白增高8例。头颅CT检查3例，均都正常；MRI检查25例，1例示软脑膜强化，余均正常。
1.4 方法全部病例均采用美国进口Bio-logic580-T2ASM216通道动态脑电图仪进行监测。按国际10～20系统安放18～20个记录电极，双侧耳极、Cz为参考电极。电极采用日本光电银盘电极，头皮用95%酒精擦拭脱脂去污，用飞亚牌5.8#弹力帽及3M透明、透气胶带三重固定头皮电极。对患者在监测中的各种状态及事件进行记录，回放时根据需要转换为多种导联方式进行分析，监测时间7～24h。
2 结果：
2.1 EEG诊断：按照刘晓燕《临床脑电图学》儿童脑电图分级标准，根据儿童脑波发育的特点，分为正常、正常范围、界限性与异常四级。而异常EEG表现有以下几类：1：背景脑波发育延迟（包括基本节律慢化、该年龄段脑波未出现或应消失的脑波未如期消失）；2：脑波分布无正常部位差；3：两半球对应区域明显持续不对称；4：广泛或局灶性持续慢波活动等。
45例有相对于年龄而言基本脑波节律慢化；29例有δ波增多；3例δ波与α波或θ波形成混合节律，其中1例呈弥漫性中-高波幅慢波活动。2例在记录中出现尖波、多棘波及少量尖形慢波散发。（详见表1 脑电图异常情况与重症手足口病患儿的年龄关分布图）
脑电图异常情况与重症手足口病患儿的年龄关分布图
2.2 EEG与中枢神经系统症状严重程度关系脑电图异常越重，中枢神经系统症状也越重。见表2。
讨论：
手足口病是儿科夏季常见的肠道疾病之一，是我国丙类法定报告传染病，在全球也是广泛出现的一种传染病之一，潜伏期为2～10d。此病患儿多数预后良好，一般情况下约7天左右可恢复，但少数患儿易合并有中枢神经系统感染。大量患儿的尸检及病理学研究表明这类患者脑实质有急性炎症性反应，并能在神经元中分离到EV71。有研究推测EV71可能诱导细胞内自噬增强，有可能被自噬小体包裹但不被灭活，并能在自噬小体内继续复制，从而产生免疫逃逸从而通过血-脑屏障侵入颅内，直接影响到中枢神经系统，并引起神经系统并发症，对神经系统侵犯因部位不同可有不同的临床表现。有研究表明EV71入侵神经系统重要途径是通过周围运动神经通路从而通过感染脊髓前角细胞后，可以经皮质脊髓束逆行感染大脑运动皮层神经元，也可以因为感染运动神经元核团、网状结构扩散至脑干内，也可以因为与脑干和脊髓的密切联系而使下丘脑受到感染，病变产生机制可能与机体免疫免疫反应有关，可产生无菌性脑膜炎、小脑炎、脑干脑炎、急性弛缓性瘫痪、并脑疝形成的致死性脑炎等中枢神经系统感染。既往认为发现在中枢神经系统的病变部位主要位于脑桥，病理学检查可见脑实质内炎症细胞浸润及血管周围套袖样病变。 2018年的专家共识将EV71感染分为5期：一期为手足口出疹期，二期为神经系统受累期，三期为心肺功能衰竭前期，四期为心肺功能衰竭期，五期为恢复期。
本组病例未能观察到患儿在各个临床分期的时间进展顺序，各种症状、体征有可能先后或者同时出现，再或者交替出现，本组病例发现年龄≤3岁的患儿，发病时间较其他年龄段明显缩短，AEEG的异常检出率明显高于其他年龄组，症状学中出现精神差甚至嗜睡、频繁惊跳及肢体抖动、抽搐甚至惊厥、惊厥持续状态等神经系统症状不仅出现早，持续时间长，发生率也明显高于其他年龄组，除了常见的基本脑波节律慢化之外，我们能看到更多的是慢波增多，尤其是δ波增多。疾病早期就出现的δ波增多对合并有中枢神经系统感染的诊断，尤其是脑炎的诊断具有特殊的意义。推测出现这类现象的可能性与婴幼儿血-脑屏障发育不完善所致，个别患儿在极短时间内就出现神经系统症状，提示年龄越小患儿可能越易出现中枢神经系统直接受到病毒攻击的可能。高度提醒我们在临床工作中应高度重视神经系统的临床症状。比如说大脑皮质受累易出现惊厥发作、意识水平的降低，脑干网状系统及以上的损伤、脑干部分核团受累可出现意识障碍、呕吐、呼吸频率的改变，丘脑损伤可见肢体抖动。AEEG能比临床更能敏感反映出中枢神经系统的损害，结合动态脑电图检查对患儿进行充分的评估，可以争取更充裕的时间来救治合并中枢神经系统的重症患儿。我们也可以看到，随着患儿年龄的增长，患儿血-脑屏障发育的逐步完善，神经系统症状也随之减少或减轻，基本脑波节律慢化可能是颅内脑实质一过性无菌性脑膜炎所致。
我们在随访中也发现一例患儿在罹患重症手足口病并脑炎几年后出现了癫痫发作，脑电图可见局灶性异常放电，推测这个患儿癫痫发生的机制可能与脑炎后免疫异常相关，具体的有待于病理学研究去证实。
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