1.临床资料
患者，女，33岁，已婚。因阴道持续流血4小时于2023年05月11日就诊，经查体后急诊入院。既往体健。月经史：初潮12岁，7-8天/30天，末次月经2023年05月07日。生育史：G3P1（剖）。入院时查体：面色略苍白。专科情况：外阴未见异常，阴道内可见约10ml暗红色血液，且持续有活动性出血，色鲜红，出血点为子宫颈管内，擦拭后见宫颈肥大，宫颈后唇可触及包块，质中，宫颈后唇暴露不满意。辅助检查：（2023年05月11日 我院）经腹彩超示：子宫体增大，轮廓清，肌壁回声增粗。内膜后移，厚径7mm。宫颈增大，内可见低回声，范围约60x50mm，边界不清，内可见点状血流信号(图1A)。宫颈肌层变薄，最厚处约5mm。入院时血红蛋白：83g/L。入院诊断为：1.异常子宫出血2.中度贫血。
根据出血倾向及查体高度怀疑宫颈病变，迅速行宫颈活检送病理，且因见患者宫颈口持续有活动性出血，故急诊止血行双侧子宫动脉栓塞术。术后患者自述阴道出血量较前明显减少，待病理结果期间完善各项检验及检查，入院后血红蛋白最低降到69g/L，首先积极纠正贫血、对症治疗。其中CA125、CA199、CEA等肿瘤标记物均在正常范围。介入术后第5天查盆腔核磁示：宫颈壁明显增厚，信号不均，T1WI呈等信号，T2WI呈等高混杂信号，DWI呈高信号(图2A)。膀胱未见充盈，盆腔内可见直径约5mm的细小淋巴结，未见盆腔积液。2023年05月17日宫颈活检病理结果回报示：宫颈鳞状细胞癌。根据查体、辅助检查及病理结果明确诊断：宫颈鳞状细胞癌IB3期。
考虑入院时宫颈占位较大，故决定给予新辅助化疗缩小病灶后择日行手术治疗。2023年05月中旬行第一程化疗，化疗方案为白蛋白结合型紫杉醇+卡铂。于2023年06月行第二程化疗，化疗前查血红蛋白：108g/L；SCC：0.666ng/ml。两程化疗结束，术前妇科查体子宫前位，常大，双侧附件未见异常；专科内诊见宫颈饱满，直径约4cm，表面光滑，未见异常血管走行及明显赘生物；肛诊无明显周围组织增厚及粘连，双侧主韧带弹性好。术前复查血常规：血红蛋白110g/L，肝肾功无明显异常，SCC：0.851ng/ml。阴道三维成像：宫体大小正常、形态正常，肌壁回声均匀，内膜居中，厚径6mm，宫颈管分离3mm(图1B)。盆腔核磁示：与前次核磁结果相比，宫颈肿块明显缩小，后壁局部略增厚(图2B)。子宫肌层信号不均同前。膀胱壁光滑，盆腔内可见直径约5mm的细小淋巴结，少量盆腔积液。两程化疗结束后影像学检查宫颈未见明显占位(图1B、 图2B)，仅显示宫颈壁增厚的征象。
图1化疗前后阴道三维成像对比。A：化疗前宫颈处可见6x5cm低回声光团(黄色箭头所示)；B：化疗后未见明显占位。
图2化疗前后盆腔核磁对比。A：化疗前红色区域宫颈壁明显增厚，信号不均；B：红色区域宫颈肿块较前明显缩小，后壁局部略增厚。
于2023年07月05日行经腹广泛全子宫+双侧输卵管切除术+卵巢悬吊术+盆腔淋巴结清扫术+腹腔冲洗引流术。巨检：盆腔组织略水肿，子宫前壁宫底处突起，质硬，双侧附件外观正常；宫颈膨大，直径约4cm，饱满。术后纵行切开子宫可见前壁及宫颈管后壁多个小米粒样病灶，组织脆。术后患者恢复良好。术后病理结果回报示：（宫颈）中分化鳞状细胞癌（浸润深度6mm），伴大片坏死，未累及颈体交界及阴道壁，可见脉管内癌栓，未见明确神经浸润，双侧输卵管及双侧宫旁血管均未见肿瘤细胞；子宫腺肌病；送检淋巴结未见癌转移（0/31）；FIGO分期：IB1期；免疫组化结果显示：肿瘤细胞呈P16（+），P53（少量+），P63（+），CEA（灶状+），CK7（-），Ki-67（约80%+）。
术后该患总共完成6程化疗，复查SCC：小于0.100ng/ml。综合治疗结束随诊第3个月复查阴道三维成像提示：子宫全切术后，盆腔内未见明显占位病变。
2.讨论
宫颈癌是发病率和致死率位居第四位的女性恶性肿瘤疾病[1]。宫颈癌根据临床病理表现可分为：外生型、内生型、溃疡型、颈管型。内生型宫颈癌是临床上较为特殊的宫颈癌类型，因其独特的生长方式，在疾病早期多无典型症状，检出率低。病程延长后，患者可出现腹部不适、阴道出血或者不规则性的阴道排液等症状，可能被误诊为宫颈肌瘤或子宫出血[4]。现阶段，影像学检查对内生型宫颈癌的早期诊断有一定意义，但阴道超声虽能检出宫颈肿瘤组织，但对于宫颈肌层内的肿瘤的检出率较低，可能存在漏诊误诊等情况[5-6]。由于肿瘤在生长过程中会形成较多的新生血管，且肿瘤细胞在转移期间与新生血管具有明显关联 [7]。该患也是发病后阴式彩超提示60x50mm低回声光团是唯一辅助检查阳性表现，后进行活检明确诊断为宫颈癌。
新辅助化疗是宫颈癌手术前重要的辅助治疗手段，有研究表明新辅助化疗后进行根治性子宫切除术在宫颈癌治疗中取得满意结果，肿瘤体积缩小和分期降低，手术切缘游离的手术率提高，淋巴结和宫旁受累的发生率降低，远处转移控制得更好。新辅助化疗后的根治性子宫切除术显著改善了PFS和OS[3]。但宫颈癌患者接受新辅助化疗后效果的个体差异较大，需要通过有效的辅助检查来判断化疗效果。宫颈癌患者接受新辅助化疗后的三维能量多普勒超声参数发生了显著改变，提示肿瘤病灶内的血液灌注在化疗后显著减少[4]。该患完成2程新辅助化疗后影像学检查宫颈未见明显占位，仅显示宫颈壁增厚的征象，证明新辅助化疗在该病例中起到积极作用，为后期行根治手术做好前期准备。
妊娠期患者多因惧怕检查导致流产等风险从而较少进行宫颈癌筛查，故在一定程度上导致孕期及产褥期未及时发现HPV病毒感染，从而延误治疗时机。且妊娠期由于体内雌、孕激素的影响，宫颈组织会发生一些与CIN相似的生理性变化[8]。妊娠早期宫颈癌大多无明显临床症状，少数有症状患者表现为阴道分泌物恶臭及阴道不规则出血，晚期宫颈癌妊娠则可以表现为长期不规则阴道出血，故上述症状很容易被误认为是妊娠期间的其他疾病或产褥期症状[10]。产后多数宫颈癌患者肿瘤呈菜花型，直径较大，宫颈病变进展为宫颈癌多需5-8年。但该患就诊时为产后4年，产前行宫颈癌筛查均未见异常，产后4年期间由于育儿等压力且个人未予以充分重视，未行宫颈癌筛查。关于妊娠期及产后宫颈癌的预防以及筛查规范，目前尚有争论。相关研究表明，妊娠期宫颈癌筛查也应遵循“三步模式”，即宫颈细胞学检查、阴道镜检查和宫颈活检。因孕期激素变化，阴道镜检查最好在妊娠的前三个月和孕中期进行。如果早期阴道镜检查不满意，可以在怀孕20周后重复检查。宫颈活检不会增加妊娠期并发症的发生率、流产率和早产率[10]。相关指南指出产后妇女应在产后6周和6个月进行初步筛查[9]。目前，产后宫颈癌的发生和发展与产次尚无明确的研究表明具有明显相关性。
本病例中该患平素无任何不适症状，经期规律且既往无接触性性出血症状，突发阴道大量出血就诊，病情十分隐匿；该患发病4年前行宫颈癌筛查未见异常，经妊娠期、产褥期、育儿期4年间的时间发展为宫颈癌，病情发展较快。由此可见即使是在妊娠期及产褥期，定时行宫颈癌筛查也是十分必要的。宫颈癌是高度可预防的[2]。在适龄期女性中定期开展宫颈癌筛查十分必要，积极推广宫颈癌筛查、疫苗接种，规范子宫颈癌筛查方式及流程，及时治疗子宫颈高级别病变，做到早发现早治疗。
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