胫骨远端骨折（DTF）主要指的是胫骨下部的骨折，这在骨科实践中是经常遇到的。由于胫骨下端主要由松质骨构成，其特征是骨腔较宽、骨皮质较薄、周围软组织较少且血液循环相对不足，因此，如果处理不当，可能会引发骨髓炎、骨折愈合畸形、骨不连接等一系列问题，这为骨科医生带来了不小的挑战[1]。传统的切开复位内固定术（ORIF）在治疗过程中往往需要对患肢的软组织进行较大的处理，为了达到稳固和坚强的固定效果，常常会剥离较多的骨膜[2]。然而，这种做法容易损害骨的结构和骨折部位的血供，从而增加感染、愈合延迟、关节功能受限等并发症的风险，这使得许多患者对此方法持保留态度[3]。因此，在治疗DTF时，如何最大限度地减少对骨折部位血供和组织的损害，保护好软组织，并降低并发症的发生，成为了治疗的关键所在[4]。中医在骨折治疗方面，特别是在桡骨远端骨折的治疗上，积累丰富的经验，并展现出了其独特的优势[5]。为了进一步探索中医正骨手法与微创内固定技术相结合在治疗DTF中的效果及其安全性，进行了相关的研究，并将研究结果呈现如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选取我院骨科2020年1月至2021年1月在我院骨科住院的64例 DTF病人，随机分成两组，每组32名，其中观察组共有18名男性，14名女性；年龄20-69，平均（44.83±7.25）岁；从骨折到住院的时间为2小时到5.5天，平均（2.34±1.31）天；软组织损害的分级标准为：1级 11例，2 级20例，3 级1例；受伤原因：车祸15人，摔伤7人，重物压伤7人，其它原因3人。对照组17例男性，15例女性；年龄：19-68岁，平均（44.20±7.34）岁；从骨折到住院的时间为2.5-6天，平均（2.41±1.27）天；软组织损害等级：一级伤13例，二级伤17例，三级2例；受伤原因：17名为车祸，8名为跌落，5名为重物压伤，2名为其它原因。两组病人的一般情况没有明显的差别，是可以比较的。
入选标准：①符合 DTF的诊断标准；②初次处理为新鲜闭合性骨折；③ A型骨折，无患侧肢体外伤史；④在本研究中对患者进行积极的合作，并在知情同意书上签字。排除标准：①其它类型的骨折，如陈旧性、开放性和病理性；②合并有严重的神经、血管和组织损害；③患有严重的心脑血管、肝脏、肾脏及内分泌系统疾患，不能接受外科手术的；④由于种种原因不能继续留院者。
1.2方法
所有病人在入院后均接受了消肿、脱水、跟骨牵引等标准治疗措施，并进行了详尽的术前检查以确保无手术禁忌。利用患肢的X光片和CT扫描，医生确定了骨折的具体类型和状况。在受伤区域完全消肿之后，安排进行手术。手术前，患者接受了皮肤准备和常规抗生素预防感染的处理。在手术过程中，采用了持续硬膜外麻醉或坐骨神经阻滞联合静脉吸入麻醉的方式，并在止血带的辅助下完成了手术。
手术方式 ①对照组：在执行ORIF手术时，首先让病人处于仰卧姿势，并在充分麻醉后，沿着胫骨前脊的稍微外侧划出一条纵向切口，其长度会依据手术需求适当向下延伸。逐步切开各层次组织直至触及骨折部位，然后彻底清洗骨折端。接下来，进行骨膜下分离并恢复骨折原位。随后，将选择好的钢板定位在合适的位置，利用松质骨螺钉在远端固定，而近端则使用皮质骨螺钉进行锚定。在确认X光片显示复位效果理想后，对切口进行冲洗，安装引流管，最后缝合伤口并施加敷料包扎。②观察组：在此基础上，应用中医正骨疗法结合微创内固定技术，即：病人仰卧位，患侧屈髋屈膝30度；在胫骨长轴方向进行反向牵引3-5分钟，矫正患肢重叠、成角移位、旋转及短缩等异常，并以端压提捏法矫正侧、前、后的畸形，保持患肢的正常力线。在 C型臂X光机下，通过触摸胫骨前嵴及内侧来观察其复位状况。手术顺利完成后，在助手的辅助下持续牵引，以小切口经皮钢板固定（MIPPO)，于内踝作3 cm直切口，建立深筋膜-骨膜间通道，置入胫骨内侧，穿越骨折区行桥接，并将其微端定位，以克氏对钢板暂时固定， X线片显示复位良好，旋入锁钉。将伤口冲洗、缝合，然后加压包扎。手术治疗：密切观察病人生命征，常规应用抗生素，静脉滴注脱水消肿药物，对病人进行针对性的护理；手术2~3天拔除引流管，2周拔除缝线；在手术2天开始进行下肢肌肉的等长性和伸展性锻炼；术后30天起，患者可以拄着拐杖走路，每个月都要做一些常规的 X射线检查，等骨折线完全消失以后，就可以慢慢的做一些负重的运动。
1.3观察指标
观察手术时间，术中出血量，切口长度，骨折愈合时间。对全部病人进行12个月的随访，观察其并发症。
骨折愈合判定：①无压痛，无垂向叩击痛；②病人在骨折处没有异常活动；③ X线片：骨折线不清晰，有连续的骨痂形成，贯穿骨折线；④取下外固定器后，1公斤重物抬起上肢至少1分钟，下肢无辅助行走3分钟以上，行走次数不少于30次；⑤随访2 w后，若骨折端未见明显畸形，以1 d为临床愈合日。
依据Johner-Wruhs的诊断和疗效评定标准，将其评定为“优”、“良”、“良”、“差”4级，并进行优良率的统计。
1.4统计学方法
将本组数据代入SPSS21.0软件处理分析，计量资料用（x̄±s）表示，实施t检验；计数资料用%表示，用χ2检验。P<0.05，差异有统计学意义。
2结果
2.1对比两组患者的手术情况
比较两组患者的手术情况，观察组的情况优于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义。具体结果见表1。
表1比较两组中的患者的手术情况（x̄±s）
2.2比较两组患者治疗后的优良率
对照两组患者治疗后的优良率，观察组优于对照组，差异具备统计学意义，具体如表2。
表2比较两组患者治疗后的优良率（n，%）
2.2比较两组患者治疗后的不良事件概率
对照两组患者治疗后的不良事件概率，观察组低于对照组，差异具备统计学意义，具体如表2。
表2比较两组患者治疗后的不良事件概率（n，%）
3讨论
随着交通事业的迅猛发展和城市基础建设的不断推进，DTF作为一种常见的骨折类型，其发病率正逐年攀升[6]。胫骨的血运主要依赖于髓内血管，占总量的2/3，而剩余的血液供应则来源于软组织[7]。在DTF发生后，患者的大部分髓内动脉可能会断裂，导致血液供应显著减少。此时，骨外膜血管网成为骨折部位血液供应的主要渠道，直至髓腔血管重新建立并恢复通畅[8]。因此，在DTF早期，对骨外膜血管及骨折周围软组织的有效保护对骨折的修复至关重要[9]。
传统ORIF作为DTF的经典治疗方法之一，严格遵循骨折AO治疗原则。然而，为了实现最大的机械稳定性并促进Ⅰ期愈合，手术过程中往往需要进行广泛的软组织剥离。这种做法可能会破坏骨折部位的血运，从而增加感染、关节功能障碍、延迟愈合等并发症的风险，进而对患者的预后产生不利影响[10]。传统的正骨手法是一种逆向损伤机理的整骨术，其本质是使人体的筋腱得到充分的修复，并依据骨折的损伤机理、类型和病人的身体状况，采取拔伸牵引、旋转回绕、端挤提捏、夹挤分骨等技术，达到良好的复位效果。在复位后，由于关节周围的肌腱和筋膜的牵引，极易发生再移位，所以需要对骨折块进行固定，使其愈合。因此，我们提出了一种新型的 MIPPO 内固定方法，即在远端开一个小切口，在骨膜外形成一条皮膜外通道，使其与 ORIF相比具有更强的稳定性，从而达到更好的修复效果，从而最大限度地保护骨折区域的生物学环境，加速骨折愈合。胫骨下端骨折通常源于高冲击力的伤害，占胫骨骨折的大约7%-10%。此类骨折需要相对长的恢复时间，并依赖稳定的内部固定手段以确保骨折部位在愈合过程中的正确位置。传统的非手术治疗方法，如持续的跟骨牵引和石膏外部固定，虽然有其应用，但存在患者需要长期卧床、踝关节固定时间过长等问题，这些都不利于患者及早开展康复训练，同时也无法确保骨折部位精确复位。关于这种骨折的治疗研究，主要集中在固定技术的改进上。一个有效的固定方法不仅能够确保骨折两端精确对接，还能维持其稳定性，从而减少对周边皮肤和软组织的潜在伤害，降低感染风险，为重要组织的修复创造有利条件，进而促进伤口的快速愈合。在前期工作基础上，比较了传统手法复位复位和传统手法复位复位内固定术的疗效， 骨折的准确复位对于微创内固定手术至关重要。若未能在手术前达到理想的复位效果，MIPPPO技术与LCP内固定的结合可能会导致骨折部位的不稳定，增加移位的可能性，进而降低内固定的可靠性，甚至引发骨折愈合延迟和内固定失效等风险。相比之下，中医传统的正骨手法复位无需直接暴露骨折部位，从而避免了对软组织、血管和骨膜的进一步伤害。此外，这种方法还能减少手术过程中的透视次数和手术时间，既减轻了患者的痛苦，又有利于保护骨折部位的血液循环，为骨折的愈合创造了有利条件。本研究的结果显示，采用中医传统正骨手法复位的治疗组在临床疗效上表现优于对照组。然而，值得注意的是，中医正骨手法的应用需要根据具体的骨折类型和移位方向来灵活调整复位策略。观察组手术时间、术中出血量、切口长度、骨折愈合时间都较对照组短（P<0.05)，且术后并发症发生率较对照组低（P<0.05）。
综上所述，中医正骨结合微创内固定术是一种创伤小、康复快、并发症少的治疗方法。因此，在临床上应严格掌握手术指征，并根据病人的病情，选用合适的手术方法，以改善病人的预后。
