1. 妊娠剧吐中西医认识
1.1 西医学认识
妊娠剧吐机制尚不明确，与激素刺激、进化适应、心理障碍等学说机制相关[2]。妊娠呕吐病因多与人绒毛膜促性腺激素（HCG）、雌激素及甲状腺激素水平、幽门螺杆菌感染、血清胃动素降低精神心理因素[3]、及遗传相关。HCG是由胎盘滋养层细胞合成和分泌的糖蛋白，在妊娠早期分泌高峰，孕8～10周到达顶点，随后逐渐下降。妊娠呕吐的发生和结束和HCG在孕早期在体内波动曲线基本一致，Korevaar等[4]认为妊娠期总的HCG与妊娠呕吐的症状有关。有研究认为雌激素可竞争结合胃部的相应受体，从而扰乱胃收节律和频率而导致恶心、呕吐。人绒毛膜促性腺激素与甲状腺受体具有同源性，人绒毛膜促性腺激素会竞争性结合促甲状腺激素受体，从而使血清中水平升高，导致甲状腺功能障碍，产生呕吐。有研究认为幽门螺杆菌感染会使孕妇患妊娠剧吐的几率增加，还提出根除幽门螺杆菌作为孕早期的管理方法[5]。西医学目前的治疗方法主要为药物止吐、补液及替代疗法。目前用于妊娠止吐药物有维生素B6联合多西拉敏，抗组胺类药物为和甲氧氯普胺，昂丹司琼、氯米平及加巴喷丁等药物，由于上述药物还需要更高级的循证医学证据证明其安全性，故在使用时要密切关注药物剂量并考虑到 不良反应、药物安全性和医疗成本等，根据实际情况酌情给药。
本病在中医学属于“妊娠恶阻、病儿、子病”范畴。大部分医家认为妊娠恶阻的病机为冲气上逆，胃失和降。妊娠初期，阴血下聚养胎，血分遂感不足，气分相对有余，导致冲任气血不调，又根据素体情况的不同，在不同的病因下可诱发恶阻。目前中医主流的三大病因为脾胃虚弱、肝胃不和、痰湿阻滞。《妇人大全良方》提出“妊娠呕吐恶食，体倦嗜卧，此胃气虚而恶阻也”。《景岳全书》曰：“凡恶阻多由胃虚气滞，然亦有素本不虚，而忽受胎妊，则冲任上壅，气不下行，故为呕逆等证”。指出恶阻病因脾胃虚相关，因此可以从脾胃论治恶阻。《傅青主女科下卷》提出“肾水生胎不暇化润于五脏”则“肝血太燥”，认为本病的病因为肝胃不和，提供临床医者从肝论治理论依据。《证治要诀》曰: “胎前恶阻”“盖其人宿有痰饮，血壅遏不行，故饮随气上。”妊娠状态血液呈高凝状态的特殊性，且随着现代饮食结构及习惯的改变，嗜食肥甘厚腻，贵州地域少阳而湿多，故而更易聚湿生痰，是以临床上痰湿阻滞型妊娠恶阻并不少见。
中医对妊娠恶阻的认识历史久远，治疗方法多样且疗效佳。总体上分内治法和外治法。内治法主要是根据患者现有舌脉症辩证论治，或各流派因地制宜流该病辩证用药，如岭南罗氏运用香砂六君子汤加减对脾胃虚弱型恶阻治疗。还有食饮疗法及单味药疗法等。外治法主要有针刺法，穴位贴敷、耳穴按压、穴位注射治疗及直肠灌入中药汤液等治疗。
综上中医对于妊娠恶心呕吐疗效确切且不良反应少，如若治疗及时，多数患者可迅速康复。但内服中药气味患者较难接受且是否影响胚胎生长发育有所顾虑，因此患者更易接受的中医外治法的运用。导师根据中医理论结合临床经验，从痰湿入手，予以香砂平胃散外敷脐中治疗妊娠剧吐疗效甚佳。
2. 验案举隅
案例一
李某，女，27岁。主因“停经64d，恶心呕吐7+天”就诊。病人素来经期规律，4~6d/32d，量适中，色红，无血块及痛经。末次月经：2023年10月24日，量色质同前。停经40d查尿早孕试验阳性。5+天前无明显诱因开始出现早孕反应，间断性恶心、呕吐，症状轻微，可进食，食欲差，孕期无阴道出血等其他不适症状。2天后恶心、呕吐加重，食不下，甚至闻味欲吐，约7-9次/日，遂就诊于我院门诊，查尿液分析：酮体4+，余无异常。妇科彩超：后位子宫，大小约 5.4×4.6×5.7cm，形态正常，宫内可见一孕囊回声，大小约1.8×0.8×2.2cm，内可见卵黄囊、胎芽及原始心管搏动，胚芽长约0.31cm。双侧附件区未见明显异常。现症见：停经64d，恶心呕吐，脘腹胀满，伴肢软乏力，口淡无味、食不下，甚至闻味欲吐，精神微软，眼眶稍凹陷，眠可，无阴道出血及腹痛。舌淡，苔白腻，脉缓滑。中医诊断：妊娠恶阻（痰湿阻滞）。西医诊断：妊娠剧吐。中医以燥湿运脾，行气和胃为法。收入院治疗，立即予补液及对症治疗及自制香砂平胃散敷贴，（方药成分：姜厚朴5g 陈皮10g 麸炒苍术10g 甘草3g 砂仁 6g ）所有药物经破壁机打磨成粉末状，温水调至膏状敷神阙。入院第二天，患者恶心呕吐的症状明显缓解，能少量软食，小便量正常，精神可，治疗5 天后，患者食欲较前增加，能进食，恶心呕吐频次较前减少，精神较大小便均正常，睡眠好。复查尿分析、电解质正常，予以出院。继续该方敷脐一周巩固疗效。
二诊：患者诉食欲正常，食后恶心呕吐症状偶有，精神可，停药。
案例二
杨某，女，32岁，2023年1月22日初诊。停经8周，恶心、呕吐10天。患者末次月经 2023-11-26，停经 38天时，自测尿妊娠试验阳性，10d前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，未系统诊治。现恶心呕吐频作，伴乏力，呕吐昼重夜轻，语声、气息低，精神疲软，舌质淡红，舌体胖大有齿痕，苔白腻。为进一步治疗要求住院治疗。妇科超声示：早孕。尿分析示：酮体3+ 余无异常。入院后积极予补液、止吐等对症治疗。香砂平胃散温水调制膏状穴位贴敷神阙。治疗第二天，患者恶心呕吐的症状较入院改善，进食少许，精神稍复，第3天患者恶心呕吐明显缓解，食饮恢复可，大小便正常，睡眠好，精神可。复查尿分析、电解质均正常，第4天出院。出院后两周随诊，未发妊娠恶阻。
按语：
患者妊娠后恶心、呕吐，属于中医妇科“妊娠恶阻”范畴。患者素体脾胃虚弱，食饮不节，湿阻气滞，脾胃失和，脾为太阴湿土，喜燥而恶湿，湿困脾胃，气机失畅，而孕后阴血下聚养胎，冲脉气盛，循经上逆犯胃，胃失和降，故见恶心呕吐；脾胃虚弱，运化失司，故见脘腹胀满，不思饮食；脾阳不升，故可见肢软乏力。舌淡，苔白腻，脉缓滑均为痰湿阻滞之征。方中苍术燥湿运脾，厚朴行气除满，陈皮理气和胃、燥湿醒脾，砂仁行气化湿、开胃、理气安胎，甘草调和诸药。
3. 讨论
中医学认为，妊娠恶阻多因孕妇素体亏虚，妊娠后经血停闭，阴血下聚于冲任养胎，冲脉之气较盛，冲任之气上逆，加之平素脾虚或痰湿之体或孕后为饮食劳倦所伤，困厄脾阳，阻遏中焦，运化失司，痰湿内停，冲气夹痰饮上逆，出现恶心，呕吐清水、痰涎等症。治疗当以燥湿化痰、行气和胃为主。穴位敷贴可使贴敷穴位保持高药物浓度，作用更加持久。本研究贴敷处方由 《简要济众方》 中的平胃散化裁而来。方中苍术辛香苦温，为燥湿运脾的要药，厚朴辛温而散、行气除满，俾气行则化湿，与苍术有相须之妙，陈皮辛行温通，理气和胃、燥湿醒脾，协苍术、厚朴燥湿行气之力益彰，砂仁行气化湿、开胃、理气安胎，甘草补中而实脾，又能调和诸药，为佐使。诸药合奏燥湿化痰、健脾和胃、降逆止呕功效。贴敷选取穴位神阙，神阙穴属任脉腧穴，为先后天之枢纽，人体之气升降出入之枢纽，与十二经脉、五脏六腑、奇经八脉有密切联系，可以通百脉、连脏腑、调气血、和阴阳，可治疗元阳暴脱、肠腑病证等。神阙穴即脐部，呈凹陷状，为穴位贴敷治疗提供了极大的便利。有研究显示神阙穴处的血管、神经都较其他部位更丰富，且神阙穴的药物透过量、透过速率都高于其他穴位及部位，更利于药物的吸收与发挥作用[6-7]。综上导师根据多年临床经验，强调遣方用药，予香砂平胃散敷脐治疗妊娠剧吐可以提高治疗疗效，减轻患者相应的症状，提升孕妇孕期的生活质量及幸福感。
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