基金项目：安徽省卫生健康委科研项目立项项目（项目编号：AHWJ2021b138）
腹腔镜下胆总管探查术后放置T管可以起到支撑胆管防止胆道狭窄、降低胆道压力以减少术后胆漏、术后可经窦道取出残留结石等作用，但是留置T管会导致胆盐流失，不利于肠道功能恢复，并且有早期T管的脱出引起胆瘘需再次手术、长期留置T管对生活、工作的不适及拔除T管时可能出现的窦道脱落、窦道愈合不全等并发症仍困扰临床医生[1]，随着微创技术的不断发展，胆管一期缝合被应用于胆管探查术后，目前随着技术的不断成熟，许多学者甚至建议在选择合适病例前提下可以将PDC术作为首选手术方式[2]，但对于多发性胆管结石能否行胆管一期缝合，目前仍有很多争议[3]，本文就我科收治的多发性胆管结石行PDC术与留置T管外引流术的患者围手术期的资料进行对比分析，来探讨多发性胆管结石行PDC术的临床疗效。
一、资料与方法
1.一般资料
回顾性分析近3年来我科收治的58名多发性胆管结石患者，根据在行腹腔镜下胆管探查后是否放置胆管引流分为PDC组和TTD组。其中PDC组男性10例，女性20例，年龄68.37±14.32岁，TTD组28例，男性17例，女性11例；年龄62.35±14.00岁，所有患者均行腹腔镜手术，无中转开放病例，无围术期死亡病例。
2.手术方法
2.1 LCBDE+PDC术
所有患者均采用静吸复合麻醉，患者取平卧位，消毒铺巾后于脐下建立观察孔，采取常规4孔法，即剑突下、右侧腋前线、右肋缘下与锁骨中线交汇处，解剖胆囊三角，暴露胆囊管及胆囊动脉后用可吸收钛夹夹闭，剥离胆囊后不切断胆囊管，向外上方牵拉胆囊暴露胆总管，用电钩或剪刀在最粗的部位切开胆总管，采用网篮取石、液电碎石、钬激光碎石等方法取净结石，4-0倒刺线连续缝合胆管壁，针距不超过3mm，边距2mm左右，缝合胆管前壁后再连续缝合胆管前浆膜，文氏孔放置引流管后经腹壁穿出。
2.2LCBDE+TTD
腹腔镜胆管探查手术方法同上，选择22号～26号T管，两端修整后置入胆管，用可吸收线缝合T管上下胆管壁，经T管注水明确无渗漏后经腹部穿出固定，文氏孔放置引流管后经腹壁穿出。
3.观察指标
比较两组患者性别、年龄、术前合并症等一般资料，同时比较两组的手术时间、出血量、胆管结石数目、胆管直径、术后引流管拔出时间、术后住院时间、术后并发症以及住院费用等指标。
4.所有数据均采用SPSS 20.0统计分析，连续变量资料采用t检验，计数资料采用X2或Fisher确切概率检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
二、结果
2.1 术前一般资料对比
两组患者在性别、年龄、术前合并症等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性。（详见表1）
2.2术中及术后资料对比
PDC组与TTD组手术时间分别为110.30±18.81min、157.56±51.88min；术后住院时间分别为6.50±1.63（d）、8.04±1.99（d）；两组差异有统计学意义（P＜0.05），其余在术中出血量、最大结石直径、结石数目、引流管拔出时间、住院费用等方面差异无统计学意义（P＞0.05）；PDC组有1例术后出现胆漏，TTD组2例胆漏，予以抗炎、充分引流后均好转；TTD组有一例术后第2天T管意外脱出，又再行手术治疗，两组术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。
表二、
3.讨论：
腹腔镜下胆管切开取石术仍然是治疗胆管结石重要手段之一，尤其对于ERCP取石失败的复杂性胆管结石仍有很大的优势[4]，在胆管探查术后行胆管一期缝合术，可以避免胆盐流失、电解质紊乱、留置T管后的相关并发症，有利于术后快速恢复，邓中波[5]等一项前瞻性研究将80例胆管结石患者随机分为两组，每组40例，分别在LCBDE术后行PDC术和TTD术，结果发现PDC组在手术时间、术后住院时间较TTD组明显缩短，并且体内IL-6及CRP水平明显低于TTD组，差异均有统计学意义；然而一期缝合术后胆漏和胆管狭窄一直是该手术方式争议较大的原因之一，尤其是对于多发性胆管结石更容易出现术后结石嵌顿，增加胆道压力导致术后胆漏可能，有学者认为对于结石数目大于3时就应该慎重选择PDC术[3]，王飞[6]等通过回顾性分析123例PDC患者术后资料发现结石嵌顿、胆总管直径小于10mm、术前低蛋白血症是胆漏发生的独立危险因素；所以笔者对于多发性结石能否行PDC术本身就是一个伪命题，因为只要保证结石无残留行一期缝合就是安全有效的，Yang[7]等学者认为一期缝合手术最主要原则是保证无结石残留，任何导致胆道梗阻（包括结石残留和胆管狭窄）的因素均会导致胆道压力增高从而增加术后胆漏的发生率；所以对于多发性胆管结石术中避免结石残留尤为重要，术前行MRCP粗略评估结石位置及数目，术中胆道镜检查尽量检查至三级胆管处，必要时行术中胆道造影均是有效的避免结石残留的方法，若结石直径较大难以用网篮取出，则可以使用钬激光碎石或液电碎石法将结石变成小块后取出，但如果遇见不规则结石嵌顿在胆管下端，决不能强行拖拽，一旦损伤后方门静脉可能会导致难以控制的出血，此时必须放置T管，多数结石会在胆管扩张后上浮，术后2月经窦道取石较为安全。
在取净结石后胆道缝合也是防止胆漏的核心关键之一，除了结石残留外，一期缝合后导致胆漏的原因还有线结松脱、针孔渗漏、胆管误伤等[8]，缝合线选择可吸收倒单向刺线基本已得到大家认可，采用可吸收倒刺线连续缝合胆管可以减少打结次数，避免因打结不紧导致针眼漏，单向倒刺可起到更好的拉紧效果[9]，笔者在缝合胆管时常规行“双层缝合”[10]，即在缝合胆管后再连续缝合胆管前浆膜，双层缝合后可起到“双保险”作用，有研究发现双层缝合在对于伴有胆管炎的患者在减少术后胆漏方面优势更大，可能因为炎症会使胆管壁水肿，术后水肿消退后导致针距增大出现胆漏[11]，但需要注意的是并非所有患者都有胆管前浆膜，部分患者胆管前浆膜缺失或因粘连较重难以分开，此时不必强求双侧缝合，单层缝合即可。
本研究PDC组与TTD组都有术后胆漏的出现，对症处理后均痊愈出院，两组在术后并发症发生率方面差异无统计学意义（P＜0.05），两组手术时间以及术后住院时间明显缩短，差异有统计学意义，说明缝合胆管并不会增加手术时间，并且胆盐回流至肠道后可能会加快肠道功能恢复，减少术后住院时间，两组住院费用对比虽然差异无统计学意义，但整体PDC组仍少于TTD组；所以对于多发性胆管结石并非限制胆管一期缝合的因素，只要有熟练的腔镜技术、保证结石取净等合适的条件下，胆管一期缝合有者不输于T管外引流的临床疗效；但本研究不足之处仍较多，有者选择偏移、样本量较少、术后随访时间较短等，所以需要更大样本的研究来分析两者的临床疗效。
参考文献：
[1]刘天旋,郑楚发,黄耀奎,王小忠.LCBDE术后一期缝合与T管引流治疗老年胆总管结石的效果比较[J].肝胆胰外科杂志,2021,33(07):392-395.
[2]颜喆,陆品相,沈玉根,张正东,季文斌.胆总管切开取石术后结石的残留情况及其影响因素[J].复旦学报(医学版),2021,48(04):532-535.
[3]邓中波,严俊,阮贵林,但徳武,管建国.腹腔镜下胆管一期缝合与T管引流治疗肝外胆管结石的疗效对比及对IL-6及CRP水平的影响[J].湖南师范大学学报：医学版,2020,0(1):91-94
[4]王飞. 腹腔镜下胆总管一期缝合术后胆漏的危险因素研究[D].南昌大学,2021.
[5]刘雷,张永玺,谢伟峰,吴志宏.单向倒刺线在腹腔镜胆总管一期缝合中的应用[J].肝胆胰外科杂志,2020,32(11):690-692+705.
[6]毛海香,朱杰,张斌,王海彪.腹腔镜胆总管一期分层缝合减少术后胆漏的临床观察[J].肝胆胰外科杂志,2019,31(02):80-82+97.
