病例：患者，女性，73岁，主因间断反酸、恶心呕吐20余天，加重2天，于2018年11月30日入院；患者于20余天前空腹进食柿子及黑枣后出现反酸及恶心、呕吐，多于进食水后出现，呕吐物为胃内容物，呈非喷射状，无腹痛、腹胀及发热，无呕血、黑便及腹泻，自行服用助消化药物后症状稍减轻，但停药后上述症状反复发作，2天前患者出现恶心、呕吐加重，不能进食水，呕吐物出现隔夜宿食，但无停止排气排便及腹痛，遂就诊于我院，以“不完全性幽门梗阻”收入院；自发病以来，患者精神及睡眠可，饮食欠佳，20天前大便正常，近2天有排气，无大便，体质量无明显改变；既往患高血压病史2年，最高达190/100mmHg，平时服用降压药物治疗（具体药名及药量不详），血压控制可；否认肝炎、结核等传染病史，无心脏病、糖尿病及脑血管疾病史，否认手术、外伤及输血史；查体：T：36.5℃ P：62次/分 R：16次/分 BP：157/80mmHg，神清，精神可，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，剑突下压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，振水音阳性，肠鸣音正常存在，未闻及高调肠鸣及气过水声；上腹CT提示：胃外形明显扩张，内可见气液平面形成。十二指肠球部及降部外形轻度扩张，未见气液平面形成。诊断为：不完全性幽门梗阻；治疗经过：入院后给予禁食水、持续胃肠减压、抑酸及营养支持等治疗，胃肠减压24小时引流出胃液约2100ml左右后，胃镜检查提示：十二指肠球部可见斑片状糜烂附少量白苔，降部可见较大球形结石，质地坚硬，完全阻塞肠腔，活检钳等无法通过，碎石器也无法操作，结石大小不详；继续给予胃肠减压及抑酸、支持等治疗，经胃管鼻饲给予“可口可乐600ml-800ml/日及碳酸氢钠液50ml 日三次，泌特2片 日三次，盐酸伊托比利片5mg 日三次”，3天后患者大便2次，为稀水样黑色颗粒状及少量黑褐色小块状物，而后患者肠梗阻症状减轻，停止胃肠减压，经口可进流食，在上述药物基础上加用石蜡油20-30ml 口服 日三次；上消化道泛影葡胺造影（12.4）：十二指肠降横交界段可见约5.7cm×5.6cm圆形充盈缺损，边缘清晰光整，周围肠管受压，肠壁柔软，造影剂可通过，但造影剂通过受阻、迟缓。因患者年龄大，患者本人及家属拒绝手术，要求继续保守治疗，遂继续服用碱性药物、促胃动力、助消化及润肠药物治疗，4天后再次复查上消化道造影，结石无明显变小，仍有不完全性肠梗阻存在；于2018年12月10日在无痛胃肠镜联合钬激光进行碎石治疗，请泌尿外科医师协助操作，体外设定好功率，术前给予盐酸消旋山莨菪碱注射液（10mg）肌内注射抑制胃肠蠕动，在胃镜室无痛胃镜下，进镜后发现十二指肠结石由降部下移至水平部，胃镜下视野不佳，遂改用肠镜，进镜过程顺利，十二指肠水平部可见绿褐色结石，阻塞肠腔，镜身无法通过，结石大小不详。给予鳄鱼嘴钳以及碎石器处理，结石较硬，无法操作。遂将治疗导丝沿胃镜活检通道进入胃腔，使用钬激光反复多次调整角度给予激光碎石处理（频率10Hz,能量2.5J），使卵圆形结石碎化约1/3后因结石较硬仍取石困难，鉴于患者年龄较大，操作时间已较长，一时取石困难，给予注射针局部注射碳酸氢钠注射液70毫升处理后结束操作，准备二次取石；术后患者安返病房，继续服用上述药物，次日大便排出约2-3块约花生大小的褐色硬块状异物及大量颗粒状物，3天后复查上消化道造影提示十二指肠水平部结石较前明显缩小，于2018年12月15日10：35于内镜室于无痛胃镜下再次碎石治疗：进镜顺利，十二指肠水平部可见绿褐色结石，阻塞肠腔，镜身无法通过，结石大小不详。给予导丝置入，观察结石约4cm×5cm大小，质较前稍软，给予取石网篮，鳄鱼嘴钳以及异物钳、碎石器等处理，结石碎化。局部十二指肠水平部粘膜可见多发溃疡糜烂以及充血水肿狭窄；全程顺利，取石成功；
治疗体会：消化道结石是指进食不被消化的食物或异物形成的特殊凝固物或硬块，根据其成因的不同可分为植物性结石、毛发性结石、乳性结石和混合性结石[1]。该患者食用柿子及黑枣后出现肠梗阻，故考虑为植物性结石，植物性结石见于进食柿子、黑枣、山楂、红果、芹菜等富含果胶质和鞣酸的食物，鞣酸遇到胃酸可与食物中的蛋白质结合，形成不溶的鞣酸蛋白而沉淀于胃内，果胶和树胶遇酸形成凝胶，将沉淀的鞣酸蛋白粘合成块，并与食物纤维残渣凝集形成大小不等的胃结石[2]。消化道结石的治疗包括内科保守治疗及外科手术治疗，保守治疗主要有口服药物如：5％碳酸氢钠口服、结石表面喷洒及内部注射等、PPI制剂及可口可乐等产气剂口服[3]。中药化石汤在治疗胃石方面也有一定的疗效[4]；再者，内镜下治疗：近年来胃镜下碎石已成为主要的方法，目前以机械碎石法最多，主要为普通活检钳、异物钳、鼠咬钳、鳄鱼嘴钳、圈套器等，传统外科开腹手术及腔镜手术也是常见的方法，特别适用于长时间结石梗阻已经引起穿孔的患者，本例患者结石巨大，嵌顿于十二指肠降部，且因年龄大行外科手术风险大，家属拒绝，因结石巨大且较硬，应用口服溶石药物及非专用器械治疗效果均差，钬激光是一种新型激光，操作安全，热损伤带宽度仅为0.4～0.8mm,具有高度亲水性，可防止误伤黏膜[5]，故依托我院泌尿外科成熟的钬激光技术，首次与其联合胃镜下碎石使结石粉碎成功，然后再次结合口服溶石药物使得胃结石无法再次凝聚成块，胃结石逐渐变小，再应用机械碎石法，最终取石成功，且预后良好。在临床工作中可根据患者年龄、身体状况及结石部位、大小及硬度，精准选择治疗方案，该患者经口服溶石药物、内镜下机械碎石及钬激光三种方法联合碎石成功，最终避免了外科手术对患者造成的创伤。
参考文献
[1]Numanoglu KV，Tatil D．A rare cause of partial intestinal obstruction in a child，colonic lithobezoar[J]Emerg Med J，2008，25(5)：312—313．
[2]曲志敏，曲增君，姜修敏，等．果胶酶治疗胃结石的临床研究[J]．中国普通外科杂志．2003(1)：22—24
[3]李香红，王海然．奥美拉唑治疗胃石症35例临床分析[J]．现代中西医结合杂志，2001，10(3)：257．
[4]牛玉善，魏述英，陶务胜，等．上消化道结石的x线诊断及治疗[J]山东生物医学工程，2001，20(2)：55-56
[5] 毛永平 , 黄英才 , 卢忠生 , 等 . 经胃镜钬激光碎石术治疗胃石108 例 [J]. 中华消化内镜杂志 , 1998,15(6): 30-31.
作者简介：
1.王素格、女、汉族、研究生、副主任医师、副主任、冀中能源邢矿总医院消化科、邢台市桥西区八一大街202号、邮编：054000、48岁；
2. 韩占波、河北省石家庄市第一医院消化科 石家庄市长安区范西路36号、050011
