1 引言
农村养老问题是老龄工作中的一个难题，也是一个热点问题。根据《中国乡村振兴综合调查研究报告2021》，全国农村地区60岁以上的人口占全国总人口的20.04%，65岁以上的占13.82%，基本达到了“老龄社会”的水平，与“老龄社会”的水平相近。
探讨长期护理保险制度是党中央、国务院积极应对人口老龄化问题的一项重大制度安排。2016年，国家和社会保障部门出台了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，并在全国范围内实施了长期护理保险十试点工作；2020年，《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》出台，进一步拓展试点范围；2021年，《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》中明确指出，要逐步建立一个稳定的长期医疗保障体系，以及对部分残疾老人的自下而上的保障。未来，长期护理保险的试点范围将从城镇扩展到农村。本文在该背景下，研究现阶段我国农村地区的养老现状，分析农村地区推广长期护理保险的困境，并为完善农村地区的长期护理保险制度提出合理化建议。
2 文献综述
国外的长期护理保险起步早，如今已经发展成为比较成熟的养老保障体系。Ayalon Liat（2018）发现以色列长期护理保险逐渐转向现金支持，而不是仅仅依靠实物支持，让老年人能够购买他们认为自己需要的服务，而不是国家认为他们需要的服务。Tian Z R等（2010）认为，人们对健康风险的认识越高，就越想要购买长期医疗保险，无论是由子女为父母购买，还是由受健康问题困扰的老年人自行购买。Achou B（2021）研究了住房流动性与长期护理保险需求之间的关系，认为房屋的流动性和长护险的需求成正相关，也即住房的流动性越大，老年人对长期医疗保障的需求愈大，对长护险的需求也越大。
而我国的长期护理保险制度建设相对滞后，在制度设计、服务体系、评估标准、管理流程等方面尚处于摸索阶段。潘麒先等（2022）将南宁市与上海、青岛、南通、长春四个试点城市进行对比，提出广西应当建立，医保为主，财政为辅，个人和社会共同参与”的多元化筹资机制，注重有关单位的捐助、公益组织的志愿服务等等。汤薇（2022）运用长期精算平衡模型测算了2020-2050年城乡居民长护险的人均筹资额，认为依托医疗保险划转为长期护理保险筹资的方式不具有可持续性，我国应尽早建立独立的城镇职工长期护理保险制度，建立长护险的独立筹资模式。在长护险影响方面，黄俊铭（2022）建立含多时点双重差分的Tobin模型进行实证检验，结果发现长期护理保险的实施使得居民间家庭消费水平的差距缩小，各地家庭消费水平的基尼系数显著下降0.0322～0.0352。
整体来看，研究长期护理保险已经成为老龄化时代的热点，然而现有文献极少针对农村地区的长护险制度展开研究，因此有必要研究农村地区的养老现状、长护险实施困境并提出有效的解决对策。
3 我国农村养老现状
3.1农村老年人失能率高
中国健康与养老追踪调查(CHARLS)对城乡老年人的生活自理能力状况（ADL）和工具性日常生活能力状况（IADL）展开了详细调查。ADL包括吃饭、穿衣、上床、上厕所、室内走动、洗澡等6个方面；IADL则以10个方面的标准来衡量：打电话、化妆、上下楼梯、步行、乘坐公共交通、购物、理财、举重、做饭、做家务。如果有 ADL或 IADL的任何一项活动要求协助，就被认定为残疾或者失能老人。2011-2018年我国农村老年人的失能比例一直高于城镇老年人，2018年农村老年人的失能率达到26.50%，比城镇高出9.3个百分点。由于农村老年人长期从事重体力劳动、健康观念不强、经济条件有限等，农村失能、半失能老人比例更高、身体状况更差。农村老人的日常照料和医疗护理已成为一个严重的社会问题。
3.2农村地区医疗资源匮乏
最近十年，我国地区经济结构发生了巨大的转变，其中最突出的是城市化水平的提高，我国城镇化率由2012年的52.57%提高到2021年的64.72%，10年间提高了12.15个百分点。大量的农村人口流向城镇，使得村卫生室和乡镇卫生院的数量大幅减少。2015-2021年间，我国乡镇卫生院数量由36817家减少到34943家，6年间减少了5.09%；村卫生室则由2015年的640536家减少到2021年的599292家，减少了6.44%。由于农村养老服务的供给明显不足，对于农村老人来说，到大城市看病，不仅要花费更多的时间，也要花费更多的人力成本，而且高昂的就医费用和农民的收入不成正比。医疗资源的匮乏增加了农村居民的看病难度，也增加了患者额外的经济负担，影响了农村地区养老服务的可及性。
3.3农村“空巢”现象严重
空巢化，是指农村老年人独自居住生活，没有或是缺乏下一辈的照顾。中国老年人社会跟踪调查（CLASS）将老年人的住房类别分为以下几类：一代家庭、二代家庭、三代家庭和四代及以上的家庭。根据CLASS被调查老年人的居住方式，在一代家庭中老人占48.07%，二代户中老人占17.46%，三代以上老人占32.87%，其他类型的居住方式为 1.59%。我国“一代户”比重接近50%，“二代户”的比重已经缩水到17.46%。如今很多农村年轻人进城务工或者选择在城里安家立业，农村的空巢化现象也越来越严重。农村空巢老人的日常生活面临着精神慰藉和日常生活照料的极度缺乏。特别是高龄、体弱、多病空巢老人的养老问题尤为突出。
4 农村长期护理保险面临的困境
4.1农村居民参与长护险的意识不强
一方面，中国传统的养老文化根植于以血缘为纽带的家庭，，养儿防老”也是农村普遍的养老观念。就当前农村而言，家庭仍是农村养老的重要倚仗，因此农村老年人不愿离开家庭进入养老机构，接受长期护理的意愿比较低。根据2014年中国老年社会追踪调查（CLASS），92.71%的老人的首要照料者是家人，其次是配偶39.54%，儿子23.77%，女儿15.24%，儿媳占12.24%。相对于城镇老年人，95.7%的农村老年人的首要照顾者是家人，而这一比例在城镇老年人中为89.9%。与城镇老年人相比，农村老年人对子女的照顾更为倚重，44.42%的农村老年人是由儿子提供主要照料，大大超过了城镇老年人的对应比率（28.09%）。
另一方面，受教育程度对于老年人的生活质量和认知能力具有直接影响。中国老龄研究中心的调查资料表明，29.6%的老人没有上过学，41.5%的老人只上过小学，上过初中和高中的老年人约占25.8%。这表明农村地区的老年人整体素质并不高，再加上我国的长期护理保险尚处于试点阶段，农村居民对长护险的了解和认知程度不够高，所以参与长护险的意识不强。
4.2农村居民收入水平低，影响长护险投保
居民的收入是影响消费水平的前提和基础，提高居民的收入可以增加其购买能力和需求。目前我国农村地区的居民大部分没有稳定的收入来源，在农村老龄化日益严重、失能老人增加的情况下，农村家庭承受的缴费压力更大。2015-2020年，我国农村居民人均收入从11421.7元增加至17131.5元，而城镇居民的人均收入从31194.8元增加至43833.8元。虽然农村居民收入总体上在不断增长，但是增长速度明显慢于城镇居民，城镇居民的可支配收入约是农村居民的三倍，城乡居民的收入差距在逐渐扩大。
4.3长护险的资金来源不足
在我国，长期护理保险的融资渠道主要有：一种是单一的融资方式，另一种是多元化的融资方式。从融资渠道上来看，目前我国大多数试点地区依靠医保资金拨付，个人和单位的缴费标准也普遍偏低，长期护理保险的筹资水平仍然处于较低的水平。2020年，我国居民医保基金收入9115亿元，支出8165亿元，分别比上年增长6.3%、-0.3%。2020年，居民医保基金结存949亿元。但是我国居民医保基金的结存率在逐渐下降，2019年医保基金的结存率仅为4.5%，医保结存率持续下降，意味着医保的压力越来越大，一旦医疗保健基金余额有限或短缺，将危及长期护理保险资金的使用。
5 完善农村老年人长期护理保险的对策建议
5.1加强政策引导和宣传
首先应当从政策宣传方面入手，一是印制宣传材料，工作人员到乡镇街道、农村社区挨户发放，并对长护险享受待遇、申请流程等重点问题进行宣传讲解，提高长期护理险的影响力；二是借助网络平台，发布农村长期护理保险办理事项公告，并公开办事指南、业务表格和热点问题的问答，提高广大农村老年人的参与率；三是组建失能老人健康评估与服务工作小组，详细调查家中失能老人的身体健康状况、家庭生活状况、卫生保健状况及基本需要，及时做好系统数据信息的录入、上报等工作；四是医保服务大厅要设有长期护理保险业务窗口，现场接受服务对象咨询，受理申请材料。
5.2建立健全多元化筹资模式
要采取多种方式筹集资金，一是对于农村地区的五保户、低保户、贫困户，适当下调长护险的个人缴费比例，并由政府给予一定比例的财政补贴或者特殊津贴予以支持；二是设置不同档次的缴费金额，由农村居民根据自身的家庭条件和家中老年人失能状况来选择不同层次的长期护理服务，比如设置每人每年100元、140元、180元等缴费档次；三是要鼓励各类经济组织、社会团体、个人捐款，在失能老人有需要的时候，可以从上一年度的福利彩票公益金中拨出一部分来补充长期护理保险的资金；四是通过政府补助、购买服务、协调指导、评估和认证等措施，引导社会力量参与到农村养老服务中来，例如开办或运营老年人日间照料中心、老年人活动中心等养老服务设施，为有需求的老年人提供集中就餐、托养等服务，在助力农村养老事业的同时盘活民间资本。
5.3独立设计长护险
长期来看，老龄化趋势推动长期护理的社会需求不断攀升，社保基金的支出速度加快，资金不足可能会使得整个社保体系面临风险。因此，需要将长期护理保险列为独立险种，减轻医保基金压力，才有利于完善社会保障体系、有利于打破对医保政策的依赖、增强长期护理保险基金的管理和财务的可持续性。一是建立覆盖全国的、独立的长期护理保险体系，尽早使城镇职工长期护理保险得到全面覆盖，并加快对城乡居民和参保人员的覆盖；二是要制定一个统一的制度标准和规划，以各个试点城市的保障范围、相关标准和管理办法为依据，制定一个全国统一的评估标准，并对残疾等级、护理需求、护理保障项目进行调整，并根据残疾程度或护理水平给予相应的补偿；三是要建立一个国家统一的长期护理保险待遇支付政策框架，确定长护险的支付范围，确定长护险的基本支付标准，明确医疗保险的支付范围。在支付方式上，应当以“服务付费”为主，“以现金支付”为辅，适当地向“居家”和“社区”倾斜，引导“居家”和“社区”。明确个人缴费比例，体现社会保障的个人职责。
参考文献
[1]Ayalon Liat. Between older adults' needs and the law: The Israeli Long Term Care Insurance Law from the Perspectives of Service Users and Providers.[J]. Health & social care in the community，2018，26(4).
[2]Tian Z R ， Browne M J ， Griindl H . Don't They Care? Or， Are They Just Unaware?Risk Perception and the Demand for Long-Term Care Insurance[J]. The journal of risk and insurance， 2010， 77(4):p.715-747.
[3]汤薇，虞幸然，粟芳.中国长期护理保险的筹资调整机制及缴费负担[J].保险研究，2022，No.415(11):93-109.DOI:10.13497/j.cnki.is.2022.11.008.
作者简介：黎涛（2000-），女，汉族，广西南宁人，硕士研究生在读，研究方向：公司金融。
