第一章中药师在现代医药法制体制下的发展困境

1.1中药师教育与实际需求脱轨

1.1.1中药学教育

目前国内中药学本科教育的主流趋势是４年制，其医学课程设置对中医理论要求不高，且多为西医学内容，并以考查课居多，专业教学课程设置则以中药的生产和科研为主，关于中药临床使用内容则涉及不多。中药在几千年的发展和演变过程中积累了极其丰富的药学应用理论，升降浮沉、四气五味、性味归经、相生相克等理论已十分深奥，随着现代科学技术的发展，中药学又有了指纹化、分子化的发展。同时，中药的临床应用中还常常与西药联用，更加剧了中药临床应用的复杂性，一般医师很难准确掌握。而在本科及研究生中药学教育中又只是注重化学、炮制、制药等知识的传输。药学生对于临床病症的了解甚少，对中医理论的学习及理解不够，对中药治疗学及合理用药、安全用药等相关教育几乎没有，因此这部分学生在工作后仅能根据药品说明书执行其审方功能，较难从事中医合理用药指导工作。

1.1.2临床中药师教育

目前虽然己经开展了临床中药师的院校教育和在职中药师以医疗机构为依托的临床中药师教育与培训，但都没有形成成熟的、公认的培养模式，在临床中药师必修课程方面，对分析化学等工作实践中基本不会使用的课程知识涉及过多，而对中药不良反应与药源性疾病、中药药代动力学等涉及不够，缺少对循证医学、医学也理学以及医患沟通技巧等课程的培训。同时，在毕业设计方面，过于注重实验室科研，缺少对解决临床实际用药问题的研究以。而在职中药师以医疗机构为依托的临床中药师教育与培训的实施情况以及培训结果，则还要根据各试点医院的培训结果予以确认。

1.2中药师的社会认可度不高

医生在开出处方么后，大部分患者会当场咨询医师如何用药后再去药房取药，而药房药师在核对处方之后也很少会对患者进行用药指导，因此大部分患者会认为其所接触到的中药师不过是＂抓药的＂。这一现象在中药房的中药师身上尤为明显，中药处方通常都是十几味中药的复方，药师在拿到药方之后大部分时间都是在称药、分药，其审方的过程根本无法被患者感知到，除非在中药饮片的煎煮过程中有需要＂先煎后下＂的药材，中药师才会有特别提示，要是患者直接交给医疗机构代煎中药，则连这些提示都无法得到，患者知道的只有＂一天两包，早晚各一包＂。另外，由于千百年来人们对中药形成的＂无毒副作用＂认识误区，使得患者根本不重视中药使用的安全性情况，也不会在意药师对中药处方的审核行为，因此，患者整体对中药师认同度不高。

由于我国目前还未建立成熟的临床中药师学科，所以中药师很难就临床用药上对中医师形成指导，而中医师常常认为中药师也不过是保证中药材质量的，如何根据患者的实际情况实现合理用药完全由中医师主导。况且中医理论中本来就强调要＂因人施治＂、＂因病施治＂，因此并没有一个统一的标准，每个中医师都是根据自己的行医经验予以用药，送一情况下更加加剧了中药师的审方难度。另外，由于目前很多西医师也使用中成药，但其对中医的辨证施治等理念并不理解，仅仅是根据处方说明的功能主治开具中成药处方，其对药师提出的意见也不置可否。

现代医药行业总体形势，医学强于药学、现代医药强于传统医药，药师行业整体在医疗机构内的地位及存在感弱于医师与护±，中药师则更加难以得到其应有的重视。另外，在医疗机构还需要自给自足的今天，中医药对西医类医疗机构收入的贡献率微乎其微，因此，中药及中药师在这类医疗机构中的作用几乎被忽视。

1.3药事管理制度不利于中药师发展

在对中药师的访谈中，有观点认为，药师管理法律法规整体上对中药师的特殊性考虑不够，《医疗机构药事管理规定》为例，其中只提出了临床药师的概念，并没有提出临床中药师，导致目前对指导中药临床合理用药的药学技术人员的称谓还存在＂中药临床药师＂与＂临床中药师＂之分，同时因为并没有在相关法律、法规上确立临床中药师的法律地位，所临床中药师一直处在临床药师的管理体制之下，没有突出自身的成长需求与工作特点，从而发展缓慢。以《药品经营质量管理规范》为例，其中规定：＂从事中药饮片质量管理、验收、采购人员应当具有中药学中专以上学历或者具有中药学专业初级上专业技术职称，中药饮片调剂人员应当具有中药学中专以上学历或者具备中药调剂员资格，对从事西药验收、养护的药店则要求必须要有一名药学或者生物、化学、医学等相关专业的执业药师＂，这一规定并没有对西药的调剂人员提出专业要求，而且，中成药目前都是按西药管理，也是放在西药房中销售，因此，在访谈的医疗机构中大多存在中药师可从事西药房的调剂工作，而西药师无法从事中药房工作的现象，社会药店中也认为＂执业中药师可以从事西药的管理，执业西药师则不可以从事中药饮片的管理＂。

1.4中西药联用趋势对中药师提出更高要求

中西药联用是指在临床诊疗活动中，用中药（如单味、复方制剂、中成药或者汤剂）

与化学药合并使用或先后序贯使用以。随着中西医交流的不断増多，中西药联合使用的现象也不断增加，中西药联用的利弊也逐渐显现。根据中西药联用的药理作用，可将其分为协同作用与掉抗作用，括抗作用是指中西药不合理联用导致的药效降低、毒性化学反应、诱发药源性疾病等不良后果的作用。以小儿咳喘灵与异烟耕合用，前者所含的麻黄碱会使因异烟阱单胺氧化酶抑制作用而储存于神经末梢的去甲肾上腺素大量放，引起运动失调、高血压危象。协同作用是指中西药合理联用具有的更好疗效、毒副作用减少、治疗疗程减少、患者得到尽快康复的作用。在采取化药治疗肿瘤的过程中，联合使用中药不仅能减轻化药的毒副作用，提高免疫力，同时还对抗肿瘤起到辅助作用。

在中医院临床用药中，中西药联用己经达到近乎全覆盖以，这就要求中药师关注几乎每个人的中西药联用情况，并做到减少枯抗作用发生的目的，但由于中药、西药都有各自的理论体系，并且中西药联用还未有成熟的使用指导理论，目前药师能做到的仅仅是对己经发现的中西药联合使用的枯抗作用进行干预。

第二章中药师立法讨论

药师立法的目的就是为了在法律层面确立药师的权力义务与法律地位，从而得到医师与患者的尊重，并在业务层面指导医师、患者合理用药。在药师立法的框架体系中兼顾中药师的特殊性，使中药师在紧跟整个药师行业的发展趋势的同时保持自身的特色，让中药师能够成为中医药医疗质量的把关人，从而促进整个中医药行业的健康发展。但，我们同时也应把握药师行业整体的同一性，能进行统一规定的则不再另设条款。

2.1中药师教育与传承

2.1.1中药师院校教育

因目前各大院校的中药学教育主要还是侧重中药学的科研，对中医内容的了解也仅仅是通过一口只需要考查的中医学概论，同时对医疗机构内的相关药事工作的实习经历也不够，因此本研究建议中药师的院校教育应根据中药师职责，有针对性的培养，就目前的培养模式与内容来看：①相对减少对中药师的药学研发、实验的教育，这部分内容可以放到更高层次的研究生教育。②增加中药学教育的医疗机构内药学技术岗位的实习（除医院制剂）。③増强对中药师中医药全理论体系的教育，只有在全面了解中医理念的基础上中药师才能做好中药的合理用药指导工作，可通过增加部分中医临床课程，并提高考核标准。

2.1.2中药师师承教育

根据《中医药法》第王十五条，国家发展中医药师承教育，支持有丰富经验和技术专长的中医医师、中药专业技术人员在执业、业务活动中带徒授业，传授中医药理论和技术方法，培养中医药专业技术人员。这一条款从法律层面肯定了中药师师承制度存在的合法性。但在访谈中有中药师认为不需要通过师承方式培养中药师，其认为通过院校规模化的教育能够最高的效率传授学生所需要的知识，并且都是行业所公认的观点，而师承制在中药师教育方面不仅效率低下，而且伴有的个人经验无法确保其准确性。

笔者认为，应该有选择的适用师承制教育，在药品的药理、药代动力学等己为业界所公认的教学内容方面，最适合通过院校或者网络的标准化、规模化教育，而在中药饮片的炮制与鉴定方面，则较适合师承。中药饮片炮制如用黑豆汁制何首乌，安徽省的炮制标准为：＂取何首乌块。置非铁质的锅内，加黑豆及适量水同煮３—４小时，焖１夜，至外表黑色内部褐色，取出，去豆渣，晒半千，将余液拌入，涧透，切厚片，干燥。何首乌每100kg，用黑直10kg＂，其中对水的用量描述为＂适量＂，对干燥程度的描述为＂半干＂，对饮片厚度要求为＂厚片＂等非定量词语，初学的药师就很难把握这样的度，这时候就需要有经验的炮制工进行指导，从而更快的掌握炮制技巧。中药饮片鉴定如冬虫夏草，由于冬虫夏早资源的日渐稀少，冬虫夏草饮片价格飞涨，从而也导致了大量的渗假售假行为，而随着制假技术的日渐成长，仅靠《药典》对冬虫夏草的描述己经很难辨别真伪，对于刚从事中药材鉴定的药学技术人员来说必然是巨大的挑战，有经验的中药材鉴定药师可以就自己的鉴定经验以及最新的鉴定资讯对新人进行指导，初学者就可以更快的掌握鉴定要点。由于目前中医药人才的师承制还处于摸索阶段，到底何种师承模式才最最符合中药师的成长规律，还需要进一步实践研究。

所以，笔者建议在《药师法》中对中药师师承的内容可以不做详细规定，但应明确承认中药师师承的合法地位。

2.2中药师定位

关于中药师的定位，有观点认为由于目前中药生产的整个过程都存在着很大的问题，种植环节存在农药、重金属含量超标等问题，生产环节存在各地方标准不一致、药材质量参差不齐、炮制偷工减料等问题，流通质检环节存在着保管不善、假药渥厥等问题，中药饮片还存在着超剂量使用、中西药联用混乱等问题，因此，中药师应该布局于中药材产生与使用的整个环节。还有观点认为，就目前情况来看，中药师在用药指导方面的作用很有限，患者唯医生是从，医生也根本不在意药师的意见，但是在中药的生产领域却存在着很多需要监管的问题，因此，中药师的职能应该定位在中药质量把关、药材鉴定、饮片炮制方面，而不应定位于中药的合理使用。

笔者认为，药师立法应立足于现状，着眼于未来。要在充分了解现状的基础上有针对性的解决主要问题，并对未来可能出现的情况提供政策性引导。首先，中药材的种植与中药饮片、中药制剂等环节与中药使用环节对药学技术人员的要求完全不一样，中药的使用环节需要考虑多种物质及化学元素在人体内的化学反应、药代动力学、血药浓度等问题，而中药材种植考虑的是王壤、气候与环境等因素，中药制剂的生产考虑的是药品生产的环境洁净度、标准化作业流程等因素，因此，药品的种植与生产环节与药品的使用环节之间的药学技术人员是不具备向相互流通的基本条件的。其次，饮片、制剂等的生产流通环节目前虽然存在着大量问题，但度些完全问题是可以仿照日本对汉方药的管理模式，通过设定一个严格的、科学的标准予以规范的，而患者的病情以及用药需求确是不断发展与变化的，送不确定性才是药师应该监控与管理的地方。再者，药师的临床化培养是国（境）外的整体趋势，我国也刚刚开始了临床中药师的培养，因此我国中药师未来发展的主要方向也必然是临床合理用药，另外，目前专家观点关于西药师的职能地位，大多集中于面对患者的安全、合理用药指导。

综上所述，中药师应定位于中药的用药指导以及合理使用方面，药品销售与临床用药管理则是必须要有药师的岗位，其他药学技术岗位是否安排药师，则根据各企业负责人自行安排，不予强制性规定。中药师的职责应包括：合理使用中药的健康宣教，中药采购、验收、销售，中药处方审核、调剂、核对，营业场所药品陈列及检查，营业场所冷藏药品的存放，计算机系统的操作和管理，中药不良反应管理，中药的储存和养护，中药饮片临方炮制、煎煮，对中药处方书写的规范性、药物使用的适宜性（辨证论治、药物名称、配伍禁忌、用量用法等）、每剂味数和费用进行评价以，开展中药的合理用药指导（持别是哺乳期患者及婴幼儿、老年人、肝肾功能不全者等特殊人群），进行中药临床药学研究。

5.3中药师立法

关于中药师立法，因为《药师法》属于药师管理领域的最高准则，且中药师与西药师的管理理念是一致的，都是为了保障人民群众的合理用药，同时，中药师与西药师的知识结构中也有很多共通的地方，药师大多也同时具备中药学与药学知识，因此，药师与中药师只需要一个共同的纲领一一《药师法》，所以本文涉及的中药师立法问题研究的结果并不是《中药师法》，而是与药师管理相关的法律、规章、制度等都应该关注中药师的特殊性，并能在具体条文中有所体现。比如：中药师的继续教育中应该有更多的中西药联用的内容，而西药师的继续教育则应该有更多的药代动力学内容。

由于目前的执业药师与职称药师双轨制，药师的主管部口也是双轨制，且互不承认，这就导致部分既是执业药师又是职称药师的药学技术人员需要花双倍的时间，应对两边的资格考试与继续教育培训，这是对药师资源以及管理资源的浪费。从目前药师所具有的职能来看，药品的生产、经营、使用领域都有执业药师与职称药师执业来保障人民用药安全，从将来药师的发展趋势来看，职称药师工作重也一直定位于临床合理用药，执业药师工作重也领域则是由生产、经营、使用领域转为直接面向公众提供药学服务，保障公众合理用药的使用领域。笔者认为，从未来的执业趋势来看，执业药师与职称药师的统一管理是可行的的，并且，从提高行政部口管理效率的角度来看，执业药师与职称药师是必须要做到统一管理的。因此，建议颁布《药师法》来实现中药师、西药师、职称药师、执业药师的统一管理。

参考文献

[1]李晓燕、张淑雅．中药师如何发挥临床药学服务作用探讨[J]，中国民族民间医药，2015（4）：149．

[2]司兵．中药师在药学服务工作中的作用阴．中国药业，2010,19（4）：46-46．

[3]刘静戏.谈执业中药师在合理用药中的作用.中国民族民间医药，2011（24）：71-71.

[4]李玉环．从中药的特点论中药师的药学服务机．内蒙古中医学，2011（10）；44-45，2011,10（10）：71-72.

[5]时博，史晶晶，卢萍．中药学传承教育的探索与实践一一化河南中医学院中药专业为例［Ｊ］．中医药管理杂志，2015,23（20）：8-9.

[6]林晓斐．民族药航走出病房，守护资源［Ｎ］．中国中医药报，2016-6-24（1）.２

[7]乔世民．传统民族医药法律保护研巧［Ｍ］．北京：法律出版社，2015．

[8]宋大涵.中华人民共和国中医药法释义［Ｍ］．北京：中国民族法制出版化2017.