1.研究背景与意义

随着独居老人、空巢老人在总人口中占比的迅速提升以及老年人慢性病患病率的逐年上升，我国的养老形势日益严峻。国务院2022年2月印发了《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》，提出养老服务供给不断扩大，老年健康支撑体系更加健全的目标[1]。老年慢性病患者仅靠自我管理并不能达到理想的效果，如何进一步整合社区资源,提升老年慢性病患者的养老质量,对于实现我国社区医养服务的标准化和规范化具有重要的理论意义和现实意义。

慢性病健康管理是我国疾病预防控制工作的重点内容，也是社区卫生服务机构的重要职能之一。近几年，随着经济水平提高和技术的不断发展，加上物联网和大数据的兴起，包括移动医疗在内的医疗行业服务领域都在不断的扩展和发展。因此，在这样的背景下，本研究以智慧医疗为视角，用户为中心的原则展开，一方面，通过吸收借鉴我国社区居家养老服务模式先进试点的建设经验，为适合社区居家养老服务模式下的老年慢性病患者群体精准化健康管理模式的构建提供可行的现实依据；同时，针对我国现存的问题及成因，多角度地提出切实可行的措施[2]。

2.研究方法

本研究以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以用户为中心的视角，通过调查问卷和个别访谈，结合人工智能技术和现有的有效措施，为社区居家养老的慢性病健康管理服务打造出新的健康管理模式，在传统家庭养老模式的基础上，以社区为服务供给平台，立足于社区居家养老服务模式，引入人工智能技术，借助现代社会医学为主导的循证理念，结合时空、社会行为等大数据，通过对我国社区养老模式现存问题的深度分析，从政策、资金、人力、服务、基础设施等五个层面进行相关原因论述。对适合社区居家养老服务模式下的老年慢性病患者群体精准化健康管理进行研究，形成以政府、社会组织、社区、家庭、社会工作者、亲朋邻里等共同参与的多元化社区健康管理服务模式，形成以政府、社会组织、社区、家庭、社会工作者、亲朋邻里等共同参与的多元化社区健康管理服务模式，形式上也更加契合老人对传统家庭养老的诉求，可以发挥我国社区基层管理自治的职能，打造出适合社区居家养老服务模式下老年群体的健康管理框架，从而为减轻家庭经济负担和医疗压力,降低公共医疗费用的支出，提高老年人慢性病患者的生活质量，弥补当前社区居家养老服务模式的不足提供参考。

3.健康管理的实践模式

通过访谈及调查，了解老年慢性病患者的真正需求。慢性病管理模式的研究进展主要集中在如何通过多学科合作、信息技术的应用以及个性化干预措施来提高慢性病管理的效率和效果。

 首先，多学科团队协作模式是慢性病管理的重要进展之一。这种模式通常涉及到家庭医生、护士、营养师、心理咨询师以及其他相关专业人员的协作。通过团队合作，可以为老年慢性病患者提供全面、综合的健康管理服务[3]。例如，家庭医生可以负责患者的初步评估和治疗建议，护士可以提供日常的护理和监测，营养师可以根据患者的具体情况制定个性化的饮食计划，心理咨询师则可以帮助患者应对慢性病带来的心理压力。

其次，信息技术的应用也为慢性病管理带来了革新。随着智能手机和互联网的普及，远程医疗服务成为可能[4]。通过移动医疗应用程序(mHealth apps)、可穿戴设备以及远程监控系统，医疗专业人员可以实时监控患者的健康状况，及时调整治疗方案。此外，电子健康记录(EHR)系统的使用也有助于提高慢性病管理的效率，因为它可以提供一个集成的平台，方便医疗团队访问患者的医疗历史和治疗信息。

第三，个性化干预措施是慢性病管理的另一个重要进展。与传统的“一刀切”式管理不同，个性化干预措施强调根据患者的具体情况制定管理计划。例如，根据患者的生活习惯、文化背景、经济状况等因素，制定个性化的运动计划、饮食建议和药物治疗方案。这种方法有助于提高患者的依从性和治疗效果[5]。

最后，慢性病管理的另一个重要进展是患者自我管理教育的加强。通过定期的健康教育课程、工作坊以及在线资源，患者可以获得有关如何管理自己慢性病的知识和技能。这种教育不仅有助于提高患者的自我管理能力，还可以减少医疗资源的使用。

综上所述，慢性病管理模式的研究进展表明，通过多学科团队协作、信息技术应用、个性化干预措施以及患者自我管理教育的加强，可以有效提高社区居家养老服务体系下老年慢性病患者的健康管理水平。

社区居家养老服务体系下的老年慢性病患者健康管理模式，应以患者为中心，整合社区资源，建立起“预防-干预-管理-康复”的全链条服务模式。在预防阶段，应重视慢性病的早期筛查和风险评估，通过健康教育、生活方式指导等方式减少慢性病的发生率[6]。在干预阶段，对于已经诊断的慢性病患者，应提供包括药物治疗、生活方式调整、心理支持等在内的综合干预措施。在管理阶段，需要建立起慢性病患者的健康档案，定期跟踪患者的病情变化，及时调整治疗方案。在康复阶段，则应为患者提供物理治疗、康复训练等服务，帮助患者尽快恢复健康。

4.结语

综上所述，社区居家养老服务体系与慢性病管理模式的关系是相辅相成、相互促进的。通过提供便利、全面、个性化的健康管理服务，社区居家养老服务体系不仅能够有效地提升老年人的生活质量，还能够促进慢性病的有效管理，同时减轻传统医疗体系的负担，实现老年人健康管理的可持续发展。社区居家养老服务体系下老年慢性病患者的健康管理策略需要综合考虑个体差异、疾病特点和社会支持系统，通过个体化的健康档案建立、定期健康评估、个性化干预措施的制定、强化健康教育和自我管理能力培养，以及建立健全的协作机制，为老年慢性病患者提供全面、连续、高效的健康管理服务。

参考文献

[1]王东博,尹正,王慧君,等. 浙江省城镇社区居家老年人智慧健康养老服务需求现状研究 [J]. 中国卫生统计, 2023, 40 (04): 522-525.

[2]赵睿,刘峰,朱坤. 智慧养老背景下农村地区中老年人“互联网+慢性病”管理模式 [J]. 济宁医学院学报, 2023, 46 (01): 58-62+67.

[3]王子涛. 上海市社区智慧养老服务供需适配性研究[D]. 华东师范大学, 2022. DOI:10.27149/d.cnki.ghdsu.2022.005235.

[4]崔菲菲,王木桃. 基于“智慧养老”下的社区老年人出院后延续性护理效果 [J]. 医学食疗与健康, 2022, 20 (09): 94-96+113.

[5]何晓敏,刘靖宇,张耀光,等. 以基层医疗机构为主导的医养结合需求调查分析 [J]. 滨州医学院学报, 2022, 45 (04): 311-314+317.

[6]单海峰,王广成,杨宝顺,等. 新冠疫情背景下我国智慧养老服务的供需匹配分析 [J]. 滨州医学院学报, 2022, 45 (01): 58-61+68.

作者简介：袁圳伟（1980年），男，山东滨州人，硕士，副研究馆员，研究方向为医学信息学