不良护理事件是指因诊疗服务行为导致的患者住院时间增加，还会导致患者身亡，从而加重患者的痛苦和负担过重。为进一步做好医院的护士安全防范意识，消除各类安全风险，减低护理安全发生的概率，提高工作质量，推进护理管理品性不断提升，现将2022年发生的护理安全采取根因分析法（根因分析法）进行监管，以减少不良反应发生的概率。

1、资料与方式

1.1临床资料

以2021年我院共收治的193名病人为对照组,以2022年的217名病人为观察组，采用根因分析法方法对其进行管理，找出病因，并提出相应的整改和预防措施。对原来的护理质控组进行了调整，建立了以护士长为组长、主管护师3名、护师6名，主要由风险大、安全隐患多的科室的资深护士组成，工作时间为（15.74±5.12）年。

1.2方法

研究小组按时间次序对事件通过进行阐述，再到人物角色目标、材质、方式、自然环境、设施等方面进行系统化的深入分析，找到了问题的根源，明确了它们之间的直接因果关系，并提出了改正和预防的对策。每月月末，专家组成员要逐个筛选出本月份所发生的护理不良事件，找出造成差错的根源，并对差错进行积极预防，从组织形式的角度出发，对作业流程进行了修改，对防止失误的产生进行系统化的制定，从而达到了不断改进工作流程、提早预防的效果，从各方面、多层面地提出有目的性的整顿和预防措施，降低了失误的可能，同时也是下月护理质量控制工作的重中之重。

1.3观察指标

观测运用根因分析法之后的护理安全报告率和发病率，并与没有应用根因分析法前的病例进行对比分析。

1.4统计学方法

本文收集的资料以 SPSS18.0为统计软件，进行了统计分析，计数资料采取 n/%计数资料，采取x²检测，以 P<0.05为差别有显著性水平。

2结论

2.1两队护理安全呈报率对比

运用根本原因分析法后，观察组报告不良事件发生率远远高于对照组。差异性具备统计意义(P<0.05,表1)。

表1两组护理安全上传率相对比较

2.2两队护理管理不良事件发生率对比

运用根因分析法后，观察组护理不良事件发生率少于对照组,差异性有统计学差异P<0.05,表2)。

表2两组护理不良事件发生率比较

3、讨论

3.1护理不良事件发生的主要原因

2022年，我院共发生21例护理不良事件，报告19例，无报告2例。结果：①护士长和各科室护士对不良事件的关注程度不高、意识不强、汇报意识弱；②护士长不能及时、有效地监督护理工作，不能及时发现安全隐患，不能及时上报；③护士长对药品不良反应的定义和认识不足，认为只要没有出现不良反应，就不需要报告；④当出现不良反应时，护士长出于对科室名誉、个人形象的考虑，或者是害怕病人抱怨，故意隐藏了一些不良反应，没有及时报告；⑤科室发生的不良反应，由护理部组织科室进行讨论，分析原因，并撰写整改措施，护士长害怕出现问题，所以不愿意向上级汇报；⑥护理部在不良反应报告和处理中的日常监管力度还需进一步提高。

3.2引起不良事件发生的主要原因

采用根因分析法对2022年发生的21例护理安全一一进行分析和处理，从产生的单位、部门（消化内科体系、普外体系、康复治疗体系）、不良反应类型、出现占比、不良反应等级划分等层面，对导致不良反应的主因进行了探讨，主要有：①查对制度不完善，没有按照“三查十对”的要求；②护理分层制度没有按照规定进行，没有按时巡视病房，没有做好护理工作；③交接班制度没有按照规定进行，交接不认真，交接内容不完整，对病情的观察不够细致，不能履行岗位职责。④各科室对护理人员的安全教育不够，护理人员对安全隐患认识不够，对危险的预测能力不强。⑤没有按护理部的规定摆放安全提示牌，或者让实习医生自己去做。

3.3护理不良事件的整改措施

①护理科应定期进行异常护理专业知识课程培训，通报批评全科护理护理不良事件具体情况，并且对现状分析作出评价。②加强护理人员特别是护士长的监管和督评，增强不良反应报告的责任意识，将不良反应报告制度落实好，变被动的汇报为主动报告。鼓舞医院各科室汇报护理不良事件，对主动报告的部门予以奖励，

对故意误报、漏报、隐瞒、拖延报告的，视情节轻重进行惩罚。③护理部在处理不良事件的过程中，仅叙述了事件的过程，没有提及具体的科室和参与人员，这样就能创造一种积极地安全性护理管理条件，进一步保障患者的安全性。

3.4护理不良事件的防范措施

①当出现护理不良事件后，护士长要给予足够的关注，无论有没有造成不良影响，都要仔细地分析其原因及影响要素，并制定相对应的改善方案，并且对整改方案的落实持续跟踪。②护理科应加强医院各科室的工作质量的监管，特别是在重要部门、核心点、重要病人和重要位置的巡察及管理。③增强对病人的住院评估，筛选隐性的高危因素，采取相应的预防措施。护理员应加强对专业的疾病知晓，提升发觉解决问题的能力，并且对高风险患者持续跟踪，从而减少并发症。④增强病区安全巡检，对病人的情况进行了动态评估，并做好记录。增强对患者及看护员的安全教育，对躁动不安、昏迷病人要采取安全限定带或床沿保障措施，防范滑倒、跌倒坠床、灼伤、褥疮等方面的问题。⑤强化对特有治疗药物患者的安全教育，挂安全警示标识，定期查房，密切注意病情的发展，保证病人用药的安全性。

总而言之， 根因分析法的目标是改善制度，而不是处罚个体。因此，本研究结果显示，不仅能提升报告率，而且能有效地减少不良反应，对改善护理安全性，具有较好的临床应用价值。

参考文献

[1]王笑.基于关联规则的小儿外周静脉留置针输液外渗特征分析[J].全科护理,2023(06)

[2]赵怡;张静;常高杰;王晶;朱玉花.以"根因分析法"指导质量管理在发热门诊中的应用价值分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2022(22)

[3]沈呜雁;冯志仙;陈翔;章云娣.成人住院患者非计划拔管数据挖掘与分析[J].中国护理管理,2022(02)