1概述

糖尿病（DM）的特点是靶组织分泌胰岛素绝对或相对缺乏以及胰岛素抵抗（IR），从而导致高血糖和葡萄糖不耐受。随着寿命的延长和饮食结构的转变，患有糖尿病相关高危因素的患者数量增加，导致糖尿病患病率上升，尤其是老年人。老年糖尿病是指60岁以上的患者，包括60岁之前诊断为糖尿病的患者和60岁以后诊断为糖尿病的患者。根据此前的研究，我国60-69岁人群中约有28.8%患有糖尿病，70岁以上人群这一数字跃升至31.8%，明显高于青壮年人群^[1]。然而，目前老年糖尿病患者的认知、诊断、治疗和自我管理能力不足，导致血糖水平失控。许多人最初被诊断患有糖尿病是因为缺血性心脑血管疾病等严重并发症。这不仅极大地影响了患者的生活质量，也给社会和医疗系统造成了巨大的负担。目前治疗糖尿病的方法包括胰岛素促分泌剂、双胍类、胰岛素增敏剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂、肠促胰素模拟物、胰岛淀粉样多肽拮抗剂、钠-葡萄糖共转运蛋白-2 (SGLT2) 抑制剂、胰高血糖素样肽-1 (GLP-1) 受体激动剂。虽然这些药物可以增强胰岛素敏感性、促进胰岛素分泌、改善代谢紊乱，但仍有大量患者血糖控制不佳、出现严重并发症和药物副作用。既往研究表明，中医药对于稳定血糖波动、预防脆性糖尿病的发生、减缓并发症的发展、提高患者的生活质量等方面极为有效。因此，糖尿病的中西医结合综合治疗方案逐渐受到关注。

2 老年糖尿病的临床特点

2.1 看不见的典型症状

DM的典型症状是水和食物摄入过多、排尿过多、体重减轻，而这些症状在老年人群中是看不见的。这些症状对于中青年人来说可以作为诊断的重要提示，但对于老年人来说，由于自然衰老、疾病、药物等导致身体机能下降等多种因素，这些症状被掩盖或表现为其他非典型症状。

2.2 低血糖风险高

低血糖在老年糖尿病人群中更为常见。一项基于 987 名老年糖尿病患者的队列研究表明，约三分之一的老年患者存在低血糖，其中 3.3% 的病例为严重低血糖。众所周知，老年人低血糖与磺脲类、胰岛素等抗糖尿病治疗密切相关^[2]由于衰老导致的自主神经功能下降导致老年糖尿病患者对低血糖症状的反应强度降低。

2.3 并发症和共存疾病发生率增加

在糖尿病的自然病程中，并发症的发生率随着糖尿病病程的延长而增加，使得老年人成为糖尿病微血管和大血管并发症的高危人群。研究表明，老年糖尿病患者最常见的心血管并发症是冠心病，其次是下肢血管疾病、脑血管疾病和心力衰竭。与血糖正常组相比，老年 T2DM 患者的肌肉力量和功能加速丧失。血浆二肽基肽酶 4 活性被证明与老年 T2DM 的轻度认知障碍独立相关。调查显示，近1/5的老年糖尿病患者患有抑郁症^[3]。糖尿病病程、神经病变和蛋白尿是老年糖尿病女性尿失禁的危险因素。髋部骨折的风险增加主要见于接受胰岛素治疗的患者，而接受任何血糖控制药物治疗的 T2DM 患者发生非骨骼跌倒损伤的风险增加。

由于以上临床特点，筛查和预防糖尿病尤为重要。根据指南，建议对没有糖尿病的老年人群每 2 年进行一次空腹血糖和HbA1c 筛查，对糖尿病前期人群进行生活方式干预，对已确诊糖尿病的人群进行 2 小时口服葡萄糖耐量试验。

3 老年糖尿病发病机制

3.1 肠道菌群紊乱

近年来，人们越来越意识到肠道微生物群与衰老过程之间的相关性。研究表明，老年人和年轻人的肠道微生物群存在极大差异，表现为物种多样性和益生菌减少，个体差异和有害细菌增加。老年人缺乏厚壁菌门和拟杆菌门，可能导致SCAF减少，进而使肠道和胰腺β细胞处于免疫紊乱和炎症状态，导致血糖稳态和代谢紊乱。除了 SCFA 之外，有实验研究了年轻人和老年人群肠道微生物群的代谢产物，发现胆碱、三甲胺 (TMA)、N-8-乙酰亚精胺、2-羟基-4-甲基戊酸和 5-甲基胞嘧啶在老年人中更为丰富。这些代谢物已被证明是代谢综合征、心血管疾病和肿瘤等疾病的高危因素。在老年人中，已观察到使用双歧杆菌可以调节肠道屏障功能，发挥抗炎和抗氧化作用，并导致粪便样本中双歧杆菌的丰度增加。已发现这些效应与诊断为 T2DM 的患者空腹血糖水平降低和胰岛素抵抗改善相关。益生菌的潜在益处可归因于其减少内脏脂肪和减轻炎症的能力^[4]。

3.2 细胞衰老

细胞衰老是一个复杂但普遍存在的过程，对于生物胚胎发育、组织重塑和伤口愈合至关重要。细胞衰老的特征通常是细胞分裂能力下降、细胞周期停止以及衰老相关分泌表型（SASP）的分泌。临床研究表明，年龄增长是老年糖尿病的危险因素之一，与组织器官的衰老密切相关。研究证实，糖尿病靶器官（如脂肪组织、胰腺）的细胞衰老可能会加速糖尿病的发生和进展。此外，还证实胰腺β细胞的衰老也与老年糖尿病有关。胰腺β细胞功能与年龄相关的改变包括胰岛素产生减少、β细胞质量减少和细胞增殖延迟，这些过程可能是导致老年糖尿病的潜在途径。细胞衰老过程的干预策略可能能够改善老年人的代谢问题和糖尿病的进展。苏达等人已证实减少脂肪组织中衰老细胞和衰老标志物的表达可以改善糖耐量和胰岛素敏感性^[5]。

3.3 氧化应激与线粒体功能障碍

既往研究已证实，靶器官（如骨骼肌、脂肪组织）的线粒体功能障碍和氧化应激与老年糖尿病有关。除了典型的微血管和大血管疾病之外，肌少症已成为老年糖尿病患者的第三大并发症。骨骼肌线粒体功能的变化、ATP 合成减少和 ROS 生成增加可能是老年糖尿病肌少症的可能原因。研究发现，与年轻人相比，老年人骨骼肌中线粒体的数量和功能显著减少，并且骨骼肌中线粒体的数量与胰岛素敏感性呈正相关。

3.4 免疫和炎症

过去20年的大量研究表明，免疫代谢是控制适应性和先天免疫的关键机制。随着年龄的增长，老年人的免疫系统会呈现衰老状态，表现为免疫记忆持续时间缩短、记忆T细胞堆积、对新抗原缺乏免疫应答、自身免疫倾向较高、全身持续的低度炎症状态。既往研究证实，炎症因子已被证实对胰岛素的产生、分泌和胰岛素信号通路产生负面影响，可能诱导胰腺β细胞的程序性细胞死亡，并加剧IR和糖尿病的风险。此外，老年糖尿病患者常伴有脂代谢异常，主要表现为甘油三酯高、高密度脂蛋白胆固醇低、小密度低密度脂蛋白胆固醇升高。这些促炎脂质导致炎症信号通路的激活，炎症信号通路的激活导致代谢性炎症应激增加并促进NLRP3的激活，从而加重全身慢性炎症并诱发IR的发生。

3.5 表观遗传学

表观遗传学是研究不涉及DNA序列修饰的基因相关特征的遗传信息的可遗传变化，例如DNA甲基化、组蛋白修饰和非编码RNA。此外，多种酶参与转录后蛋白质修饰，例如乙酰化、甲基化、磷酸化和泛素化。衰老对代谢调节的直接影响加剧了老年糖尿病患者潜在的病理生理过程。目前大多数糖尿病表观遗传学研究都集中在 DNA 甲基化上。前期研究表明，糖尿病患者的甲基化模式与健康人群存在显着差异，患者体内不同靶组织的甲基化位点也存在明显差异。

4 老年糖尿病的治疗原则

随着胰腺β细胞功能的衰退和IR的增加，老年人中糖尿病的患病率逐渐增加。老年糖尿病患者常见的合并症包括慢性肾病、认知障碍、慢性气道疾病和感染。多种药物可能会产生不良反应，因此老年糖尿病患者指南中应包括对合并症的适当管理。管理老年糖尿病患者的挑战在于其高度异质性，这需要对治疗和护理选择进行个人评估以及对患者的全面教育。

4.1 西医治疗原则及临床干预

应根据临床状况、低血糖风险和糖尿病并发症综合评估血糖目标水平和抗糖尿病药物的使用。老年患者经常观察到口服血糖控制治疗失败，因此通常选择胰岛素作为首选药物^[6]。然而，与低血糖相关的危险也不容忽视。单独使用 DPP-4 抑制剂或与基础胰岛素联合使用的治疗方案已被证明是安全有效的，并且可能是老年患者基础注射方案的替代方案。降低低血糖的频率和严重程度是老年糖尿病患者更好地依从性的关键。此外，家庭成员的参与是老年糖尿病患者获得良好治疗效果的基础。此外，以维持或改善整体健康为目标，老年糖尿病患者的管理目标还包括动脉粥样硬化和微血管疾病的评估和治疗。老年糖尿病患者与年轻患者不同，主要是由于其体质虚弱、预期寿命较短，需要量身定制不同的治疗策略。研究发现，在治疗老年糖尿病肾病时，过度降低血压至目标值是不安全的。选择一些特定的药物可以提高老年糖尿病肾病的治愈率、降低血糖、改善肾功能。糖尿病周围神经病（DPN）是神经病的主要形式，也是导致残疾的主要原因。小纤维神经病 (SFN) 可能发生在患有糖尿病前期的老年人中，先于大纤维损伤。DPN 的症状主要包括自发性顽固性疼痛，呈弥漫性和持续性，可持续数周至数月。临床治疗重点是缓解临床症状、改善血糖控制和心血管危险因素。老年人的疼痛需要引起临床医生和患者的重视。建议在疼痛急性发作期间短期使用阿片类药物和相关药物^[7]。这些干预措施在减少 DPN 症状和并发症方面发挥着重要作用。对于对单一疗法没有反应的患者，联合疗法可能是有益的。基本干预措施还包括营养建议（甲钴胺等）和功能锻炼。

4.2 中医治疗原则

中医对糖尿病患者的综合、整体管理逐渐受到现代医疗体系的青睐。中医特色与西医结合防治糖尿病成为一种新的尝试。越来越多的研究强调中药的生物活性成分参与了上述机制。中医强调阴阳平衡和整体方法。中草药双向调节人体新陈代谢，维持人体内部环境的平衡。中医个体化治疗注重辨证施治，多层次、多靶点治疗，糖尿病患者在中医理论治疗下可以明显缓解症状。

中医临床将糖尿病分为“消渴”和“脾胆”。有学者提出“状态-目标”辨证治疗的思路，认为老年糖尿病的分期识别和治疗与一般糖尿病人群不同。根据不同阶段的临床表现和病理变化，辨证施治，可以缓解患者的症状和体质。老年糖尿病患者的病理特点是逐渐衰弱，伴有消化能力不足。由于长期营养代谢不足，往往在发病之初就会出现体质虚弱的现象，因此老年糖尿病很容易进入虚、损阶段，常合并多种并发症。中医认为，大多数老年患者患病时间过长，导致体质虚弱，气、血、阴、阳逐渐失衡。因此，运用中医干预策略，重点提高免疫力、改善循环、减轻炎症可能成为治疗老年糖尿病的关键。一项荟萃分析报告显示，中医药可以显著改善糖尿病患者的血糖控制和临床指标，并有效延缓糖尿病的进展。中医药可以充分发挥多靶点的优势，干预老年糖尿病的许多重要机制。传统中药配方葛根芩连汤可以以剂量依赖性方式发挥与二甲双胍类似的糖尿病控制作用^[8]。其方剂可能通过丰富肠道有益菌群来改善伴有高脂血症的T2DM，并减少与T2DM发生和发展密切相关的有害肠道微生物群。

槲皮素是一种重要的天然黄酮类化合物，不仅可以调节糖尿病动物模型的肠道微生物群紊乱，还可以抑制氧化应激和炎症反应，恢复线粒体功能障碍^[9]。此外，还有大量的中药天然产物可用于治疗各种糖尿病相关并发症，包括 DR、DPN 等。

5 讨论与展望

糖尿病是由遗传、营养、环境等因素共同引起的一种全身性慢性代谢性疾病。随着生活环境的改善和人口老龄化，糖尿病正在影响越来越多的老年人。因此，早期和彻底的干预对于延缓糖尿病的发展、保护靶器官、预防并发症和提高患者的生活质量具有重大的治疗意义。尽管有多种药物被用来治疗糖尿病，但目前对老年人的糖尿病管理仍然不足。

中国的糖尿病患者在常规治疗的基础上经常接受中医治疗，其结果往往优于单独的常规治疗。多项研究表明，中医药可以通过调节外泌体分泌和表观遗传表达，以及增强肠道菌群和消除氧化应激来缓解临床症状并延缓糖尿病的发展。但由于中医诊断方法的独特性和中医成分的复杂性，以及老年人糖尿病发病机制与其他年龄段的不同，目前仍缺乏大规模、多方面的研究。为了克服这些局限性，我们应该进一步分析和寻找中药治疗老年糖尿病的关键化合物和靶点。同时，未来也迫切需要通过实验验证来明确药物的剂量反应关系，确保结果的可靠性。为中西医结合治疗老年糖尿病提供更有力的证据。