腹腔镜手术创伤小，住院时间短，治疗效果立竿见影，在二级医院已经普遍开展。我院自2020年开展以来已有三年时间，已经积累了相当数量的病例，在此，欲对我们开展情况进行麻醉方面进行一些对比研究，以期达到不断地总结提高。现报告如下。

1   资料与方法

1.0一般资料      回顾性分析2020年2月至2023年2月在我院接受腹腔镜手术的120例患者的临床资料，根据麻醉方式将其分为喉罩置入全麻组60例、插管全麻组60例。其中男性32例，女性88例；年龄从13岁－-84岁，平均年龄（42.68）岁；其中妇科手术（包括异位妊娠、子宫肌瘤、不孕不育等）32例，胆囊结石29例，阑尾炎59例。

1.1麻醉准备  术前访视完善相关必要的病史采集、体格检查、辅助检查等相关数据。进行必要的神经系统、呼吸系统、循环系统、内分泌系统及肝肾等重要系统脏器功能的评估，气道的评估，以便确定麻醉方案、拟定相关麻醉计划、备用预案等等。检查抢救药品器械、麻醉药品、 喉镜、麻醉药机等，保持喉镜、麻醉机处于正常使用状态。准备好三个型号的气管导管、喉罩以及困难气道工具等；患者入室后予以监测生命体征、心电极片、呼吸末CO₂等。待各项准备工作完成后，开始按之前确定好的麻醉方式进入麻醉诱导。

1.2麻醉方法

1.2.1 喉罩置入全麻 患者入室后取平卧位，监测生命体征，阿托品0.3mg、舒芬太尼10-15ug、丙泊酚1.5—2.0mg/kg（依托咪酯0.2mg/kg）、罗库溴铵0.6mg/kg等先后静脉推注，1～2分钟后插入适当型号的喉罩（其中罗库溴铵0.6mg/kg也可以插好喉罩之后手术开始再用）。取患者膀胱截石位，开始手术，瑞芬太尼4-6ug/kg/h、丙泊酚3—4mg/kg/h泵注维持，术毕前5分钟丙泊酚、瑞芬太尼减量甚至停药。术毕唤醒，拔出喉罩，观察患者生命体征平稳、患者清醒、问答切题5—15分钟后离室送回病房。

1.2.2气管插管   患者入室后取平卧位，监测生命体征，阿托品0.3mg、咪达唑仑0.03—0.05mg/kg、舒芬太尼10-15ug、丙泊酚1.5—2.0mg/kg（依托咪酯0.2mg/kg）、罗库溴铵0.6mg/kg等先后静脉推注，2—3分钟后插入适当型号的气管导管。取患者膀胱截石位，开始手术，瑞芬太尼4-6ug/kg/h、丙泊酚3—4mg/kg/h泵注维持，术毕前5分钟丙泊酚、瑞芬太尼减量甚至停药。术毕唤醒，拔出喉罩，观察患者生命体征平稳、患者清醒、问答切题5—15分钟后离室送回病房。

1.2.3 椎管内麻醉 患者入室后取平卧位，监测生命体征平稳后，取侧卧位，选取L3-4间歇进行穿刺，确定针进入蛛网膜下腔后依据患者的年龄、身高推入0.5%丁哌卡因2.0—3.0ml，之后置入硬膜外导管，固定好后取平卧位，酌情调整体位以便使麻醉平面满足手术要求，之后再取膀胱截石位，开始手术。

1.3   观察指标

1.3.1三个时间段时长以及血流动力学指标比较   记录两组患者从入室到手术开始平均时长(T1)、手术开始至手术结束平均时长（T2）及术毕至离室平均时长（T3）的血压、心率波动水平。

1.3.2 比较两组术后平均排气时间  

1.3.3 比较两组中麻醉相关不良反应发生率  

1.3.4 比较两组患者的围术期舒适度

1.3.5 比较两组各自的平均住院日数   

2结果

2.1   三个时间段时长以及血流动力学指标比较   记录两组患者从入室到手术开始平均时长(T1)、手术开始至手术结束平均时长（T2）及术毕至离室平均时长（T3）的血压、心率波动水平。从表1中可以看出患者从入室到手术开始平均时长的T1平均时长喉罩组和插管组的用时差不多。而术毕至离室平均时长的T3时长喉罩组用时均在30分钟以内，而气管插管组则平均在30分钟以上。

2.2两两组应激反应指标水平比较      T1时，两组的血压的波动水平都基本上在±20%以内。然而喉罩组和插管组基本上呈“w”和“W”型改变，少部分呈“L”改变，也就是说喉罩组的波动幅度比插管组明显减少，可能是喉罩刺激较小，去甲肾上腺素、皮质醇分泌也稍少的原因吧。T2时段两组比较未见显著性差异，心率血压波动幅度都在20以内。从术毕至离室的T3时段喉罩组表现更优（波动幅度更小），插管组稍差，但是也是控制在+15%以内。见表2。

2.3两组术后不良反应发生率比较      喉罩组出现咽痛1例，咽喉黏膜微出血1例，术后相关不良反应率3.3%；插管组术后恶心1例、咽痛2例、咽喉黏膜微出血1例后相关不良反应率6.6%。这两组发生的不良反应例数都不多，而且都很轻，两三天就基本上都好了，没有一例术后不良反应病程超过一周。全部的120例都没有发生一例严重的麻醉相关不良反应。见表3。

2.4 从围术期舒适度指标比较 从医生的角度来说，两种麻醉都很好地完成经尿道内镜碎石术，但是从患者的反应来看，喉罩组稍好于插管组。可能是由于气管插管需要插入声门下气管，对声门刺激度要比只是声门上气道工具的喉罩大得多，而且我们往往也是喊病人睁眼后再拔出气管导管或者喉罩，故患者感觉的舒适度气管插管组没有喉罩组高。

2.5两组术后恢复指标水平比较  术后恢复排气时间和平均住院日数则没有显著的差异。见表3。

3讨论

腹腔镜手术与传统的开腹手术相比，具有创伤小，视野好，恢复快，治疗效果确切，住院时间短等等。深受患者的欢迎 ，尤其是术后瘢痕小、又符合美学要求，青年病人更乐意接受，微创手术是外科发展的总趋势和追求目标。目前，一般地说，大部分腹部外科的手术，腹腔镜手术都能完成。如阑尾切除术，胃、十二指肠溃疡穿孔修补术、疝气修补术、结肠切除术、脾切除术、肾上腺切除术，还有卵巢囊肿摘除、宫外孕、子宫切除、子宫肌瘤等，随着腹腔镜技术的日益完善和腹腔镜医生操作水平的提高，几乎所有的腹腔外科手术都能采用腹腔镜进行手术。腹腔镜手术在国内已经有50来年的历史，在二级以上医院已经普遍开展。腹腔镜手术是外科手术微创化的具体表现，具有创伤小、恢复快、疗效确切等等。已经广泛地应用于妇科、泌尿外科和普通外科的各种腹腔内的手术中。并且在不断地拓展中。我院三年多来在妇科的宫外孕、子宫肌瘤、卵巢囊肿、不孕不育症等等，普外科方面可以用于胆囊结石、阑尾炎、腹壁疝等等；泌尿外科方面的泌尿系结石、膀胱肿瘤等等均已经逐步由开大刀为主转为腔镜为主。我们自2020年开始开展腹腔镜手术以来已经有三年时间，腹腔镜手术常用的麻醉方式为全身麻醉。理论上椎管内麻醉也可以用于腹腔镜手术，但是现实中却是因为椎管内麻醉患者保持清醒，往往难以忍受气腹所致的痛苦，临床体验较差；另一方面，椎管内麻醉麻醉如果平面太高了，有可能影响患者的呼吸系统及循环系统的抑制，导致麻醉管理难度的增加。而如果行全身麻醉，插管或者置入喉罩之后，即便敷料覆盖了头面部和手术体位的随时改变，我们麻醉医生的麻醉管理也方便得多，特别是气道管理方面。所以椎管内麻醉在腹腔镜手术中已经基本被淘汰了。而全身麻醉根据呼吸管理方式的不同，主要分为气管插管全麻、喉罩置入全麻和不插管的静脉麻醉等，经典的还是以气管插管全麻为主。后者则普遍用于一些手术刺激小、手术时间极短的诊疗及手术，如无痛胃肠镜，无痛宫腔镜、无痛人流等等，因为都不是腹腔镜手术，所以不在此次讨论之列。

喉罩作为一种声门上气道工具，已经有40多年的历史了，并经过历年不断的改进更新，现在第四代产品已经上市进入临床使用了。

喉罩是八十年代中期首先在英国研制成功并用于临床，我国则是在20世纪90年代引入。目前对喉罩的使用已取得了很大的进展，临床应用范围越来越广，在临床麻醉工作中，我们深深地体会到这一点。以前都说喉罩只能用于短小的手术麻醉，但是现在我们医院能够开展的所有的择期手术的全身麻醉中我们可以选择喉罩置入全麻了。

第一、二代喉罩的主要特点：（1）使用简单，可迅速建立人工气道；（2）插入技术门槛低，即使未经训练的医护人员的一次插入成功率都达到87%，总成功率99%；（3）通气可靠；（4）咽喉及气管黏膜损伤明显较气管插管少；（5）刺激性小，置入时患者血流动力学波动幅度小；（6）可以不用肌肉松弛药即可置入，这在可能的困难气道患者中很适用，因为可以打掉了呼吸而插不进管的忧虑（7）可用于插管不成功的补救措施。但是传统的一二代喉罩与呼吸道密封不完全，口腔分泌物增加，易移位，无法有效隔离呼吸道和消化道，机械呼吸时有可能使气体进入胃肠道，引起胃胀气，严重时可并发返流或误吸，特别是饱胃的病人。

第三代喉罩于2000年的由Brain首先设计并用于临床；近年来随着材料和技术的进步，出现了多种改进型的第三代喉罩，如驼人的双管喉罩、金尔康的Splendid喉罩等等，特别是驼人的多功能喉罩。第三代喉罩继承了一二代喉罩的许多优点，同时更具有自己的特点，主要有：（1）主管更加短粗，并呈90度弯曲，有通气管和引流管的设计，引流管可插入胃管引流胃液，防止胃胀气和返流误吸；（2）双气囊设计，通气罩与咽喉部解剖更匹配，密封性更好，密封压可达50cmH2O。（3）独立食道引流腔设置双安全、防误吸，降低胃内容物反流误吸发生风险；（4）配有方便固定喉罩用的卡口和缩筋带，临床易用性大大增加。（5）这种多功能喉罩更可以在喉罩内插管置换，有效提高插管置换成功率，据说通过这种喉罩插管成功率可达95%，实现插管与喉罩无缝切换，困难气道适应性更强。

临床研究表明，临床手术中使用第三代喉罩具有操作简单、置管成功率高、血流动力学稳定、诱导期用药少，甚至可以先不用肌肉松弛药和发生并发症少等等优点，使其有效性、安全性和患者舒适度、满意度得到了大大的提高，在临床麻醉中已经得到了越来越多的麻醉医生青睐。

通过我们这三年的研究显示：喉罩组和插管组在T1、T3时段血压、心率波动水平均可以控制在±20%以内的安全区间。而喉罩组和插管组相比，喉罩组所致的血压、心率波动水平稍低于插管组。而且在T1、T3时长和围术期舒适度上喉罩置入全麻更具优势。从以上讨论分析可以看出，两种麻醉方式都能够很好地完成腹腔镜手术，但喉罩置入全麻更优。以前都说喉罩一般只用于短小的手术，但是随着时代的发展，技术不断地得到了提高，现在的食管引流型喉罩、多功能喉罩不断地涌现更新，可以说现在喉罩越来越像气管插管了，更有逐渐被喉罩替代的趋势。而且喉罩置入可以不用肌肉松弛药，不打掉患者的呼吸，这更有利于可能的困难气道患者。当然了，具体到每个病人应该使用哪一种麻醉方式，不仅取决于患者的具体情况，比如患者的病情、体重、年龄、禁食时间、气道评估情况、患者意愿等等，我们麻醉医生则根据各种情况综合决定。

表1   两组T1、T3平均时长比较

表2两组血流动力学指标水平比较

表3 两组术后不良反应、恢复指标比较

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