1、淋巴水肿的发生机制

其根本原因在于腋窝下淋巴引流的通道被堵塞，含有较多蛋白质的淋巴系统会停留于通道空隙，致使毛细血管里外血浆渗透压差减低，而且无法抵挡毛细血管网的滤过性，引起大量分泌液流进组织间隙。还因为通道之间的渗透压力上升，就会形成蛋白性水肿。在高蛋白食物影响下，结缔细胞出现异常增值，大量细胞组织取代了脂质，使肌肤和肌肤组织增厚，表层角质化毛糙，并且有疣状增生。异形淋巴细胞与吞噬细胞循环遇阻，导致了机体免疫功能下降，而当皮肤受损时，富含蛋白的介质更容易引发二次感染，这也是为什么淋巴水肿患者更容易患上淋巴肉瘤的原因。

2、淋巴水肿发生的主要原因

①腋窝淋巴清扫过程中，局部淋巴管受到损伤，导致上肢淋巴循环受阻。在清理腋下的时候，一定要避免剥离腋静脉的外膜，这样就不会对两边的淋巴管造成伤害。而淋巴系统损害后，上肢继发淋巴水肿，随后的手和脚也会重新复发急性淋巴管炎；②虽然腋下摘除是造成患肢肿胀的重要原因之一，但是也有一些患者经过手术后未出现淋巴水肿。所以我们推断，要是切除了局部性细微淋巴血管，那腋下创口便会淤血、积液，也会导致继发性感染、局部性纤维化、疤痕形成，以至于局部淋巴血管无法再造或者不能将淋巴系统彻底排出来，同时也不能将多余的蛋白从组织间隙中排出。③在腋窝伤口愈合时，由于局部组织挛缩、瘢痕增生，对腋静脉和头静脉造成了压迫，导致局部血液循环不好；④术后上肢运动时间太长。术后初期有计划地开展手掌功能康复训练，有益于手掌血液和淋巴结的逆流和循环。反之，淋巴结循环系统再造迟缓，导致肿胀时间过长。

3、上肢水肿的分级及临床表现

上肢水肿可分为3个级别：①水肿偏轻：患肢腿围比健侧者少3cm，接近手掌近侧，且多的是术后较短期内产生；②中等偏上水平水肿：患肢手掌腿围比健侧要粗3-6cm，其水肿水平伤及手掌、上臂等位置；③严重水肿：患肢手掌腿围比健侧要粗6cm，且有较强的硬度，并可至全上肢，导致上臂及肩部的运动受到极大限制。

4、淋巴水肿的治疗

4.1非手术治疗

4.1.1物理疗法：非手术治疗淋巴性水肿的现代观念。恰当的按摩会使血液循环加快，轻揉则会促进淋巴循环。首先要避免按摩上肢，这样可以促进淋巴循环到其他部位。按摩周围没有淋巴水肿的部位，促进淋巴液的畅通，为淋巴回流做好准备。接着，对四肢进行按摩，以促进淋巴回流到已“清洁”的部位，一次对患肢进行至少1小时的按摩。在美国，此项按摩已逐步采用气压装置，经推拿的患肢应立刻用加压绷带包扎，时间一般为四周。还要穿有压力的外套增强肌肉的收缩作用，但是过量的运动也会使四肢血液流动加剧。

4.1.2药物疗法：利尿剂并没有确切的疗效，反而会提高基质蛋白的浓度，促进炎症反应和纤维化，从而加剧疾病的恶化。目前研究的重点是促进上肢蛋白降解的药物，如苯吡啶、香豆素等。药物起效的时间会比较久，等水肿的肢体慢慢变柔软，对后面的理疗也会有帮助。6个月后，病人的淋巴水肿平均减少了50%。

4.1.3加压泵疗法：加压泵疗法是一种综合理疗方式，在美国的应用最为普遍。用可膨胀的袖套及袜子套在水肿部位，让水肿液体流向心脏。这种气压装置大多是多室式、顺序式、可调压差的泵型，泵内压力呈波浪状向内收缩，将水肿液体挤压到血液循环中，可使容积降低30%~47%。气压泵对淋巴结水肿的早期和严重的皮下纤维化最为有效。

4.2手术治疗

4.2.1淋巴-静脉吻合联合压迫疗法：应用微创外科术中的淋巴管-静脉吻合对上肢淋巴水肿进行研究。采用外科手术方式，将淤滞的淋巴液直接引流至静脉，不但可增加新的淋巴管路径，还可强化淋巴的泵作用。

4.2.2肿胀抽脂：这项技术适用于乳腺癌手术后手掌的淋巴水肿，其作用是借助抽取水肿的患肢肌肤组织，减低形成淋巴系统的总量，从而减轻上肢水肿。同时，因皮下大量切除，水肿减少，最大程度地改善了淋巴水肿的形态。该方法已被广泛用于整形手术，具有技术成熟、可吸取大量组织的特点。手术方法是在皮下进行，对重要的血管和神经没有损伤，也不会导致并发症，病人易于接受。术中要注意负压吸引的深度，避免伤及深层的重要血管和神经，压迫包扎应由远端向近，以防止术后血肿形成。

放射性淋巴管造影和停药后的远期疗效进行评价。经术后随访，病人状况稳定，全部病人的皮肤感染症状均消失。10例病人中，上臂周径基本恢复，12例周径缩小，2例不变。16个病人中，5个病人有明显的淋巴转移活动。15名病人（62.5%）停药，10名病人痊愈，12名病人病情好转，2名病人未见好转。结论：淋巴结转移术是一种安全、远期疗效较好的手术方法。同时一些整形专家在动物身上展开了淋巴结移殖，此方法能减轻小动物四肢的状况。

5、总结

淋巴水肿是一类多诱因所引起的淋巴结积淤病症，在临床上医治困难重重。其治疗目的在于通过减少淋巴结系统负载（消除病症）或加强淋巴结输送（促使淋巴回流，重造淋巴结的通道）来治淋巴水肿。因而，在乳腺癌根治手术后上肢淋巴水肿的治疗期间，除了要减低淋巴系统的积淤，延迟病损不可逆性进度，而另一方面还需要注意淋巴结的逆流，二者相互配合，才能取得更好的疗效。

参考文献

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