【前言】
脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)是指机体中枢神经系统遭到严重损伤，临床主要表现为运动功能的丧失、大小便失禁等。神经源性膀胱 (neurogenic bladder，NB)是指控制膀胱的中枢或周围神经发生病损后引起膀胱与尿路潴尿及排尿功能障碍，系SCI极为常见的并发症[1]，70%～84％的SCI患者会出现不同程度的NB，主要表现为尿失禁、尿潴留、排尿次数增加等，严重影响患者的生活质量[2]。
中医学认为，神经源性膀胱功能障碍是因肾气不足、下元不固及膀胱失约所致，治疗以温补脾肾、补中益气、固摄膀胱为基本原则[3]。艾灸关元穴、气海穴、中极穴可通过温热刺激，通经活络，促进气血运行等，有补中益气、固本培元、温补下焦元气、鼓舞膀胱气化之功效。
临床目前针对此类患者主要通过盆底肌训练、药物干预、留置导尿、外科手术等方法治疗，远期疗效欠佳[4]。根据中国康复医学会康复护理专业委员会神经源性膀胱护理实践指南（2017年版）介绍，间歇导尿术被国际尿控协会推荐为协助神经源性膀胱患者排空膀胱最安全的首选措施，是协助膀胱排空的金标准（证据等级A）[5]。
因此，我科收治1例脊髓损伤神经源性膀胱的患者，我们除了指导其常规膀胱功能康复训练以外，还进行艾灸治疗调节气血的通道，运用膀胱压力与容量测定系统评估患者膀胱在储尿期间压力的变化，结合其残余尿量、饮水计划、排尿日记等指导患者入院及居家期间采取间歇导尿术，现患者成功拔除尿管，实现自主排尿。具体报告如下：
【正文】
临床资料
谢某某，女，18岁，2021年8月因不慎高处坠落，当时患者意识障碍，二便失禁。外院诊断颅脑外伤、骨盆骨折伴骶神经损伤，予重症监护、呼吸支持、抗感染、抑酸等治疗后意识逐渐恢复、病情稍好转出院。
2022年1月于外院行“骨盆陈旧骨折前路腰骶神经探查松解术、机器人辅助引导下双侧骶神经探查松解术”后针灸、康复治疗好转后出院。
2022年06月21日，患者以“痿证”收入我院康复科。入院症见：双下肢活动不利，左足感觉消失，精神、纳眠可，小便失禁，带入留置尿管，大便干。舌黯红，苔薄白，脉弦涩。查体：一般情况可。常规实验室检查：尿白细胞：1599个/ul。
2022年06月27日B超测患者膀胱残余尿量402ml。停留置导尿，行间歇导尿（7点、11点、15点、19点、22点留置导尿）。尿白细胞：217个/ul。
2022年11月22日B超测膀胱残余尿量：膀胱残余尿量264ml。行间歇导尿（7点、12点、17点、22点留置导尿）。尿白细胞：247个/ul。
2023年01月18日B超测膀胱残余尿量：膀胱残余尿量120ml。行间歇导尿（7点、21点）。尿白细胞：83个/ul。
2023年03月22日B超测膀胱残余尿量：膀胱无残余尿。停止导尿。
护理
通过评估针对该患者尿潴留的护理诊断，特制订以下护理措施：指导患者中医康复护理如：气功疗法、艾灸、膀胱区按摩法结合穴位点压促进排尿；定期行膀胱压力与容量测定；合理制定饮水计划、指导排尿日记的记录、间歇导尿；具体如下：
1. 中医康复护理
1.1气功疗法：指导患者取端坐位，双脚踏地，与肩同宽，集中思想，全心想着会阴部，并腹式呼吸，即呼气时腹部凹进，同时稍用力将阴部上提；吸气时腹部凸出，阴部随之下放；每日1-3次，反复进行，每次提缩10-20下。
1.2艾灸：指导患者取平卧位，注意隐私和保暖。将艾灸盒点燃艾绒，对准患者中极穴、气海穴和关元穴，进行施灸，距皮肤约0.5-1寸，温度以患者皮肤微红能耐受为宜，治疗时间5-10分钟，每日2次，
1.3膀胱区按揉并穴位点压：指导患者取平卧位，可自行操作，膀胱区皮肤涂抹紫油后做顺时针环形按揉直至局部皮肤微红，发热后用双手拇指按压中极穴、气海穴、关元穴和会阴穴等，按压时逐步加大压力，以能够耐受为度。每日按揉1-3次并点压穴位，每穴20-30下。
2.定期行膀胱压力与容量测定
膀胱的生理功能是储存尿液和周期性排尿。在正常情况下，大脑皮层对脊髓排尿中枢起到制约作用，膀胱逼尿肌处于持续的轻度收缩状态，使膀胱内压经常保持在<10cmH2O。即使当膀胱内尿量增加时，由于膀胱具有较大的伸展性，其容积能随尿量的增多而增大，其内压也无多大变化。当尿量增加到400-500ml时，膀胱内压>10cmH2O并明显升高。这时，膀胱壁的牵张感受器受刺激而兴奋，神经冲动传入大脑皮层排尿反射中枢，产生排尿欲。因此，我们运用膀胱压力容量评定系统中的压力传感器测定膀胱在储尿期间压力的变化，通过计算机软件计算分析储尿期压力容量并形成曲线关系图，并据此判断膀胱功能障碍的类型，从而指导间歇导尿的完成。
3.合理制定饮水计划、排尿日记记录、间歇导尿
3.1饮水计划
由于患者的饮水量或进食量会直接影响其排尿液的次数及容量，甚至影响患者肾功能，所以正确的饮水计划至关重要。对该患者饮水计划健康指导如下：
（1）膀胱训练期间饮水量应限制在1500-2000ml之间，并平均分配于早上6时到晚上8时之间进行，每次不超过400ml，入睡前3h尽量避免饮水，减少起夜频次及夜间膀胱负担。
（2）在限水的同时应特别注意患者有无出现脱水或意识不清的现象，脱水会使尿液浓缩，加重对膀胱黏膜的刺激，导致尿频或尿急等现象。
（3）尽量避免饮用茶、咖啡、酒精等利尿性饮料，同时尽量避免摄入刺激性、酸辣食物等。
（4）口服抑制膀胱痉挛的药物时会有口干的副作用，不要因此而大量进水，只须间断少量饮水湿润口腔即可。
（5）进食或进饮后，请即时准确地记录分量，每天的进出量须保持平衡，如未能达到目标，需根据情况做出适当的调节。
3.2排尿日记
养成患者排尿意识的训练，指导患者排尿日记的填写，即将每次排尿的时间、排尿量、尿液颜色、性状及排尿的方式进行记录，以此反馈出膀胱功能的进展，医护人员可根据排尿日记对患者的排尿及饮水进行动态调整，从而能更好地进行膀胱管理。连续三天详细记录24小时排尿日记，以此确认患者日常导尿的最佳时机以及导尿次数是否需要再次调整。
根据患者的“饮水计划”和“排尿日记”可预测最佳的尿液导出量、合理饮水量，使患者找出自身尿液生成规律，更好地进行膀胱自我管理。
3.3间歇导尿
根据膀胱内的残余尿量来决定间歇导尿的间隔时间。正常女性残余尿量不超过50ml，神经源性膀胱早期（发病第8-35天）就应该开始间歇导尿，一般每日导尿次数不超过6次；随着残余尿量的减少可逐步延长导尿间隔时间。历时9个月时间，根据患者饮水计划、排尿日记、残余尿量，自主排尿意识逐渐恢复。由留置导尿到间隙导尿，间隙导尿由每日5次逐渐至每日2次，最后能自主排尿。期间未发生泌尿感染。该患者住院及居家期间间歇导尿时间调整如下表：
操作规范：
（1）核对医嘱，全面评估患者的情况，了解患者的一般状况、病情、心理、知识水平和配合程度等，每次导尿前可尝试自行排尿，以评估排尿功能的进展，但不可勉强，避免腹压排尿；
（2）操作准备：选择14号一次性使用乳胶导尿管，操作者清洁双手；
（3）体位准备：男性取卧位、坐位或站位，女性取卧位或坐位；
（4）间歇导尿术按《基础护理学》导尿术操作规范执行。
注意事项：
（1）一般开始以4-6h导尿1次为宜，导尿时间宜安排在起床前、餐前、睡前，每日导尿4-6次，不建议超过6次；
（2）保证导尿管经润滑或有亲水性涂层，避免尿道损伤；
（3）如导尿管难以插入，切勿强插，可先停5-30秒或把导尿管拉出2.5cm待身体放松后慢慢尝试；
（4）睡前留置尿管至第二天早上，以免影响患者睡眠质量；
（5）保持个人卫生，保证尿道口清洁，防止尿路感染；
（6）保持大便通畅；
（7）如有发现尿液带血、浑浊、异味，腰背部胀痛，发热，尿管不能插入或拔出应及时就医；
（8）必须定时导尿，切勿等有强烈尿意才导尿，避免出现膀胱破裂、输尿管返流、肾脏损伤等。
（9）导尿完毕，将尿管固定稳妥，嘱患者尽量避免咳嗽与移动身体。若导尿管脱出，更换导尿管重新按原则操作。
【讨论】
脊髓损伤的主要病机是督脉损伤，肾阳不足，属于中医“痿症”“痹症”范畴，中医认为多与肝脾肾三脏有关，多采用补益气血，活血化瘀，化痰清热，健脾益肾，养血柔肝，补肾填精为主[6]。
排尿是在机体的随意运动神经与植物神经共同协助下完成的一个复杂反射过程，其膀胱功能障碍是因肾气不足、下元不固及膀胱失约所致，治疗应以温补脾肾、补中益气、固摄膀胱为基本原则。经络是贯穿上下、沟通表里、调节气血的通道，穴位是经络运行的交汇点。艾灸借助灸火的温和热力及药物的作用灸以中极穴通利膀胱，气海穴温肾壮阳、补益元气、行气化浊，关元穴导赤通淋、温补下焦而起到促进小便通畅的效果[7]。在患者膀胱区按揉中极穴、气海穴、关元穴和会阴穴可有效增加局部血液循环促进新陈代谢，穴位点压可滋阴健脾、补气益肾，培元固本，通利小便等[8]。上述中医康复能够有效地改善患者膀胱残余尿量，促进膀胱功能恢复。
间歇导尿目的使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈；规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染；膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能恢复。该例患者入院时尿白细胞高提示泌尿系感染，而神经源性膀胱患者泌尿系感染最常见的原因是积尿和膀胱内压增高使逼尿肌血流减慢，缺血组织易受到细菌侵犯，只要保持神经源性膀胱逼尿肌良好血液供应，泌尿系感染几率就会大大下降。而间歇导尿能够通过持续性地刺激进而锻炼膀胱的收缩与扩张功能，定时排空积尿，保持神经源性逼尿肌良好的血液供应，从而可降低泌尿系感染率。
患者至间歇导尿实施过程中，饮水计划与排尿日记是关键，因为神经源性膀胱患者在康复过程中实施间歇导尿可以使膀胱周期性扩张与排空，维持膀胱近似生理状态，促进膀胱功能的恢复，重新建立反射性膀胱。但是，间歇导尿的患者如果对饮水没有控制，就会导致膀胱容量超出正常范围，膀胱逼尿肌受到损害，排尿功能很难得到恢复，特别是长期大量尿潴留，可能引起尿液“逆行”，引发泌尿系感染，甚至影响肾功能，严重者可致肾衰[9]。研究表明，实施定时定量饮水计划对膀胱功能的恢复有积极的推动作用。饮水计划和排尿日记记录的最大优势是使患者尿液产生呈现相对稳定的趋势，规律性较容易掌握。通过有效预测两个时间点之间尿液产生的规律，制定相对固定的治疗方案，而康复治疗过程中的记录可及时动态地调整饮水计划及导尿的时间点。因此，饮水自律才能实现膀胱自由，同时减少夜间尿量，避免夜间导尿影响睡眠。
脊髓损伤具有不可逆性，高致残率，严重影响患者的生活质量。为了更好的进行康复治疗，中医疗法是另一个大方向，通过对脊髓损伤的中医学辨证，总结出临床与康复的治疗思路，促进患者预后。临床康复中，我们通过积极的康复训练，帮助患者最大程度的功能恢复，从而回归家庭，回归社会。中医体质辨识联合康复护理有利于不完全脊髓损伤患者的运动、感觉功能恢复，但护理过程应重视个体性、灵活性，因人而异、循序渐进，规范康复，使患者早日回归家庭、回归社会，实现自我价值。
【参考文献】
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[3]常宇. 温针灸联合盆底肌功能训练治疗肾气虚型压力性尿失禁的疗效观察[D].辽宁中医药大学,2021.
[4]陈仔颖. 补中益气汤联合盆底康复对脾气虚证压力性尿失禁疗效及TGF-β1表达的影响[D].福建中医药大学,2022.
[5]李巍,王亮,徐晨光等.膀胱容量测定指导神经源性膀胱患者间歇性导尿的研究进展[J].中国医刊,2023,58(03):250-253.
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[7]刘宁宁.艾灸联合间歇性导尿在脑血管病伴膀胱功能障碍中的应用研究[J].新中医,2020,52(11):155-157.
[8]郭文. 任脉灸治疗脑卒中后非认知功能障碍性尿失禁的临床研究[D].山东中医药大学,2021.
[9]唐一琳. 脊髓损伤患者泌尿系感染与膀胱管理现状及相关危险因素研究[D].青岛大学,2021.
