【Abstract】Objective：To evaluate the effects of food at different temperatures on the eating safety comfort and swallowing function of stroke patients with dysphagia. Methods：Conveniently select acute stroke patients who were admitted to a certain Class III Grade A hospital from April to December 2020. After being evaluated by the Kubota Drinking Water Test, those with swallowing function at levels 2 to 4 were included. After signing for consent, they were given feeding training. A total of 180 cases were selected using the convenience sampling method. Then, according to the random number table method, the patients were divided into three groups. According to the food temperature, there were three levels: the low-temperature group (food temperature of 15-25°C), the room-temperature group (food temperature of 35-45°C), and the high-temperature group (food temperature of 45-55°C), with 60 people in each group. Observe the food intake per unit time, the number of choking coughs, the feeding comfort level, the number of days with a nasogastric tube indwelling, the incidence of diarrhea, gastric retention, and the grade of the Kubota Drinking Water Test of the patients in the three groups. Collect data on the 1st day of admission, the 7th day of admission, the day of discharge, 1 month after discharge, and 3 months after discharge, and conduct statistical analysis. Results：The number of days of gastric tube indwelling in the low temperature group and the high temperature group was less than that in the normal temperature group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）；In terms of food intake per unit time, the food intake of patients in the low temperature group was gradually smaller than that of the normal temperature group and the high temperature group，and the food intake of the high temperature group reached the target food intake first，and the difference was statistically significant（P＜0.05）；In the aspect of coughing frequency，The frequency of coughing in the normal temperature group is higher than that of the low temperature group and the high temperature group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）；About eating comfort，The normal temperature group has the highest score, while the low temperature group has the lowest score，and the difference was statistically significant（P＜0.05）；On the seventh day of admission，the day of discharge，one month after discharge and three months after discharge，the low temperature group and high temperature group had better water test levels in the Water swallowing test than the normal temperature group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）；There was no significant difference in incidence of diarrhea and gastric retention between the three groups. Conclusion：If medical staff accurately classify the food temperature and then perform swallowing and feeding training，it will be beneficial to the recovery of swallowing function in stroke patients with dysphagia. Besides，Compared with normal temperature food，low temperature and high temperature food had obvious advantages in improving the swallowing function of patients，shortening the time of indwelling the gastric tube，and reducing the frequency of coughing；and high temperature food can significantly enhance the comfort of the patient's feeding training.
【keywords】food temperature；dysphagia；feeding training；comfort；Water swallowing test
近年来，脑卒中吞咽障碍逐渐演变成人类健康最具挑战的问题，吞咽障碍患者已经成为照护需求最大的群体[1]。但是吞咽障碍仍缺乏精准的症状评估和有效的治疗措施[2]。临床上，对吞咽功能受损的患者，大部分选择肠内营养[3]，这不仅损伤了患者的舒适度体验，也不利于吞咽功能恢复，而且会导致胃储留、误吸等一系列并发症。对于吞咽障碍的干预，最常见的措施是改变食物质地和评估合适的一口量[4、5]，特别是国际吞咽障碍食物标准行动委员会（International Dysphagia Diet Standardisation Initiative，IDDSI）的成立，为规范食物质地标准提供了全球化参考。温度对于吞咽功能的影响，也早有研究，如冰刺激法[6]，利用肌肉预冷收缩的原理，提高软腭和咽部的敏感度，增加吞咽反射次数。卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素，卒中患者住院1周新增营养不良的占10.1%， 而根据食物最美味温度推荐[11]，和患者进食习惯，温度适宜的食物结合吞咽摄食训练，可改善患者的食欲和营养摄入。另一方面，对于吞咽障碍患者，鼻饲、肠内营养治疗广泛应用，对于肠内营养温度推荐为常温[10]。综合上述情况,改变食物温度，将食物根据温度进行精准分级，是否如冰刺激原理一样,能促进吞咽功能恢复？如最美味食物温度推荐一样，能用食物的美味增加患者的食欲，改善营养摄入，从而促进吞咽障碍的恢复？本研究做了以下探索并进行报道。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
便利选取2020年4月-12月入住某全国百佳医院的急性脑卒中吞咽障碍患者，经洼田饮水试验评估后吞咽功能为2～4级，患者签字同意进行摄食训练。根据随机数字表法将患者分进三个组，分别为低温组，常温组和高温组，每组均60人；研究对象满足2014年美国心脏协会/美国卒中协会颁布的《急性缺血性脑卒中诊治指南》的诊断标准，入选标准；1）患者神志清楚，生命体征平稳，病情稳定；2）能按照指令完成吞咽动作；3）经洼田饮水试验评估后患者吞咽功能为2～4级，经口进食或留置胃管进行肠内营养；4）患者和家属均知情同意。排除标准：1）其他原因导致的吞咽障碍患者；2）肺部感染者；3）合并心脏、肝肾等重要器官功能衰竭者；4）认知功能障碍或感觉性失语患者；5）失访患者，本研究将后期失访患者排除统计结果。入组前均得到患者和其法定代理人的书面知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 干预方法 摄食训练的食物以流食为主，进食前经V-VST评估患者精确地一口量和合适的食物粘稠度[7]，并将食物调配至合适患者的粘稠度，再根据食物温度的精准分级将患者纳入低温组、常温组和高温组进行摄食训练（见图1）。患者出院前，研究组对患者的主要照顾者进行一系列培训：包括喂食方法、制作合适粘稠度食物、测量食物温度、检测粘稠度、拍视频、加入微信群等，以便出院后延续摄食训练。根据V-VST评估标准，当患者进食安全性和有效性全部通过，且每次进食量＞200ml时，可拔除胃管[8]。三组患者同时接受健康管理师和康复技师对吞咽功能的常规康复管理和治疗，本研究仅干预摄食训练的食物温度，不对临床常规诊疗和康复进行干预。具体干预方法如下。
低温组：设置食物目标温度为15～25℃，用增稠剂将食物配置至合适患者的粘稠度，放置于专用冰箱冷藏室，经温度计测试食物温度合格后协助患者进食，根据肌肉遇冷收缩的原理，冷藏食物能提高软腭和咽部的敏感度，进而增加对大脑皮质的刺激，使吞咽功能重建，同时研究者对患者进行摄食训练[9]：1）患者端坐，头正中位，颈轻度向前屈曲；不能坐起的取躯干部30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部用软枕垫起；2）加强局部肌肉的基础训练、声门闭合训练、颈部训练、呼吸训练等；3）喂食者位于患者健侧，从少量进食训练，进食时头稍前倾，用勺子取患者的一口量食物送至舌根处让患者吞咽，偏瘫患者将食物送至健侧舌根处，用钥匙轻压患者舌根部一下，刺激吞咽动作；4）对患者进行心理健康、口腔清洁的护理，增加患者信心。如果患者在摄食训练过程中出现呛咳，立即暂停训练，重新进行V-VST评估，选择合适的一口量和食物粘稠度。准备两份相同食物存放于冰箱，进食过程中每5分钟监测一次食物温度，超过15℃时重新放入专用冰箱，替换另一份食物进行摄食训练。
常温组：参考鼻饲的适宜温度范围[10]，为方便患者进食，取常温组食物目标温度为35-45℃。制作成合适粘稠度的食物，加温至目标温度后协助患者进食，摄食训练方法同低温组。进食过程中准备两份相同食物存放于保温盒，每5分钟监测一次食物温度，当食物温度超过目标温度之后，替换另一份食物，再将第一份食物进行加温处理，如此轮换进食。
高温组：根据食物最美味温度推荐[11]，考虑患者进食习惯，将高温组食物目标设置为45-55℃。制作成合适粘稠度的食物，加温至目标温度范围后协助患者进食，摄食训练方法同低温组。准备两份相同食物暂时存放于保温盒，每5分钟监测一次食物温度，当食物温度未达到目标温度时，替换另一份食物进食，再将第一份食物进行加温处理后待用。
1.2.2 观察时间：设置目标观察时间为院内和出院后两个阶段。院内阶段从患者入院至出院。院内阶段的干预工作包括吞咽功能评估、食物制作和摄食训练，并且在患者入院当天、第7天和出院当天收集相关数据：进食的时间、呛咳次数、进食舒适度、留置胃管时间、腹泻发生率、胃潴留发生率以及洼田饮水试验等级。院内期间研究组成员还需培训患者主要照顾者完成简单的评估、食物制作、进食方法。为防止脱落病例过多，研究组在患者入组当天根据患者实际情况制定出院计划。出院计划具体内容如下：1）患者入组第1天，每人发放研究组制作的饮食手册1本；2）责任护士和患者商量选择出主要照顾者，主要照顾者需保证每天照顾时间≥12小时；3）研究组对照顾者实行严格的一对一培训：如食物粘稠度配置方法、食物温度测量、摄食训练方法、患者体位、发生呛咳后处理，并在
研究者指导下完成协助进食全过程，直至各个环节均达到研究者的要求；4）出院时，研究组建立微信群，将患者、主要照顾者纳入微信群，并为患者发放食物温度计、保温饭盒和20ml注射器若干；5）出院后，照顾者将每餐配食和进食过程录制视频发给研究组，研究组成员随时微信回复患者问题，如发现异常，立即上门进行指导，及时纠正不合理的行为；6）于出院后第1个月和第3个月患者复诊时收集数据，并考核照顾者对进食过程的掌握程度。
1.2.3 观察指标 单位时间内进食量、呛咳次数、进食舒适度、留置胃管天数、腹泻发生率、胃潴留发生率以及洼田饮水试验等级。
1）单位时间内进食量：以30分钟为单位时间，统计30分钟时间内进食总量。
2）呛咳次数：进食过程中发生呛咳次数总和，以1天为单位，即入院第1天、第7天、出院当天、出院后第1个月当天、出院后第3个月当天发生的呛咳次数。
3）进食舒适度：根据主观感觉评分法简单设置“舒适度数字评价量表”进行评价。“舒适度数字评价量表”将舒适度从1-10分成10个等级，1分为最不舒适，依次递增舒适感，10分为最舒适，患者进食后在评价量表上圈出最能代表自己进食感觉的一个数字，表示此次进食的舒适度。
4）留置胃管天数：入组患者洼田饮水试验结果均为2～4级，少部分患者由于病情有进展风险，医师下达了留置胃管医嘱。根据V-VST评估标准，留置胃管后并不影响患者摄食训练。当患者进食安全性和有效性全部通过，且每次进食量＞200ml时，将拔除胃管。留置胃管单位时间以天计算。
5）洼田饮水试验等级：洼田饮水试验[12]（water swallow test，WST）由日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法，要求患者取端坐位，一次性喝下30ml水，结果分为5个等级。本研究将洼田饮水试验结果1级定为1分，代表吞咽功能正常，2级定为2分，以此类推，5级为5分，代表吞咽功能最差。
6）腹泻发生率：同时满足以下三个条件，即符合成人腹泻的诊断：排便次数≥3次/日，大便量≥200g/日，大便性状呈糊状或水状[13]。
7）胃潴留发生率：胃潴留又称胃排空延迟,是指胃内容物积聚而未及时排空[14]，国内对胃潴留的诊断标准为凡呕吐物为4～6 h以前摄入的食物，或空腹8 h以上胃内残留量＞200 ml[15]。
1.2.4 预试验
为确定试验方案的可行性，在研究前选取了15例符合纳入、排除标准的患者进行了预试验，每组5例。预试验过程中失访5例，经分析原因发现此5例患者均为入院时洼田饮水试验结果为5级，预后较差，中途退出预试验。因此，研究组经过多次讨论，最终将入组标准洼田饮水试验结果中剔除5级，纳入结果为2～4级。摄食训练的食物均属于流质或软质软食，有利于加温和吞咽，预试验过程中患者对食物温度接受度普遍较高，经过研究人员的指导后能100%接受食物温度。
1.2.5 依从性验证
住院期间的食物温度、摄食训练均由经过规范培训后的责任护士进行。为防止出院后病例脱落，研究组在患者入组当天根据患者实际情况制定详细的出院计划，并发放研究组制作的饮食手册1本；帮助患者选择出院后固定照顾者，并对照顾者进行严格的一对一培训：如食物粘稠度配置方法、食物温度测量、摄食训练方法、患者体位、发生呛咳后处理，并定期考核。
1.3统计方法
1）样本量的确定：由样本量估算公式计算得n=55；结合考虑到病人中途退出率不能超10%，因此每组样本量60例，样本总量n=60+60＋60=180，本试验过程中脱落样本共2例，仍纳入统计结果。
2）统计学方法：采用SPSS22.0软件对所得数据进行统计分析。本研究主要评估三种不同的食物温度对患者吞咽功能和进食舒适度的影响，分别于患者入院第1天、入院第7天、出院当天、出院后1个月、出院后3个月收集数据，患者单位时间内进食量、呛咳次数、进食舒适度、留置胃管天数、洼田饮水试验等级均属于定量资料，采用重复测量方差分析；腹泻发生率、胃潴留发生率属于定性资料，采用单因素方差分析，均以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 入住时基本资料对比（见表1），患者诊断、性别、洼田饮水等级的组群差异均采用卡方检验，P＞0.05；年龄、BI指数的组群差异采用方差分析，P＞0.05。三组基线资料差异均无统计学意义。
2.2 入组后单位时间进食量比较（见表2），从表2结果可知：组别主效应的显著性、测量次数主效应显著性、测量次数与组别的显著性均有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 进食过程中呛咳次数比较（见表3），从表3结果可知：三个组呛咳次数存在显著差异，并且随着时间推移，三组呛咳次数均显著下降，组别因素有统计学意义（P＜0.05），常温组变化幅度更大。
2.4 洼田饮水试验等级结果比较（见表4），从表4结果可知：组别主效应的显著性小于0.05，说明对三个组之间存在显著差异；其中，常温组的WST等级均值显著高于低温组和高温组；时间因素的作用随着组别不同而变化，组别因素有统计学意义，常温组的改善效果最小。
2.5 进食舒适度结果比较（见表5），由表5结果可知：组别主效应的显著性小于0.05，说明对三个组之间存在显著差异，其中，低温组的舒适度均值显著低于常温组和高温组；测量次数与组别的显著性小于0.05，说明时间和组别的交互效应显著，时间因素的作用随着组别不同而变化，组别因素有统计学意义，低温组的舒适度变化幅度最大。
2.6 胃肠道并发症和留置胃管天数的比较（见表6），从表6结果可知：三组患者在留置胃管天数上的差异，有统计学意义（P＜0.05），高温组留置胃管天数少于低温组，常温组留置胃管天数最长；胃潴留发生率和腹泻发生率，三组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
3.1低温食物的摄食训练有助于改善吞咽功能
部分研究已证明冰刺激能有效促进脑卒中住院患者吞咽功能的恢复[16-17]。由于脑卒中具有致残率高、病程长的特点，患者出院后吞咽功能的恢复是一个长期的过程，而康复措施并未得到有效解决，目前国内外均较缺乏出院后改善脑卒中患者吞咽功能的研究[18]。根据冰刺激原理，如果将冰刺激治疗应用于患者摄食训练过程中，那么患者出院后仍可继续进行冰刺激治疗促进吞咽功能的恢复。从统计结果可知，本研究低温组患者留置胃管天数明显少于常温组和高温组，并且洼田饮水试验得分低于后两组（见表4、表6），说明该组患者留置胃管天数少，吞咽功能恢复更快，低温食物在改善吞咽功能方面效果最佳。低温组在摄食训练过程中，也遇到了很多问题，比如进食舒适度较低，如何维持食物目标温度等。脑卒中患者通常年龄较大，胃肠道消化功能较差，为降低消化系统不良反应，低温组在摄食训练前均暂停肠内营养2小时后，进行口腔操联合冰刺激治疗，帮助患者进入较低的口腔温度，才进行摄食训练。为保证食物的目标温度，研究组为患者购买保温饭盒、食物温度计，提供冰箱专门用于食物的低温保存。
3.2 高温食物摄食训练有助于改善患者进食体验
中国传统饮食习惯中有‘趁热吃’的说法，不同食物有不同最佳进食温度，如茶最佳饮用温度为 65℃，牛奶在 60 - 70℃味道最鲜美，肉类食品在 70 - 75℃最为鲜嫩。吞咽障碍患者摄食训练的食物以流质、软质饮食为主[19]，且目前国内外未查到明确的吞咽障碍患者食物温度要求，所以本研究取高温组食物温度为45-55℃，囊括了大部分流食的最佳食用温度，且患者不会对食物温度产生强烈不适感。本研究发现，高温组患者摄食训练过程中呛咳次数低于低温组和常温组，进食舒适度高于前两组，进食量方面大于前两组（见表2）。因此，高温组在摄食训练中进食舒适度方面得分最高，而且进食量最多，随着舒适度提高，患者也更愿意进食，配合摄食训练，患者的吞咽功能改善速度（洼田饮水试验和胃管留置天数）对比常温组更快。在高温组实施过程中，最大的阻力是如何保持食物的温度。患者摄食训练时间比较长，开始训练时鼓励患者口含食物时间稍长，待食物与唾液充分混匀后再进行吞咽，有利于患者口腔适应食物温度，适应之后可根据摄食训练的正常一口量和速度进食。整个摄食训练过程中食物需要不断加温以保持目标温度。研究组为住院患者提供了微波炉加热，患者出院后由照顾者每隔5分钟测量食物温度，低于45℃时及时进行加温，且食物暂存于保温饭盒中，减慢食物降温速度。
3.3不同食物温度对患者摄食训练的影响
从研究结果可知：低温食物和高温食物均比常温食物更有利于改善吞咽功能，留置胃管天数更少，数据与孙倩[20]等人的研究胃管留置天数相似。但是低温组患者在进食舒适度方面得分较低，研究过程遇到的问题也比较多，患者进食量偏少，如何有效解决此类问题，研究组将继续跟进。常温食物的摄食训练操作方便，也更接近患者的饮食习惯，但是从研究结果显示对于吞咽功能的改善作用不明显，甚至呛咳发生率也更高。因此，建议临床上进行摄食训练食物温度，根据患者的饮食习惯、气温和进食舒适度选择高温或者低温，尽量不选择常温。SMITHARD等[21]等研究显示：卒中后吞咽障碍与临床预后相关，卒中后吞咽障碍患者住院时间延长且出院后康复情况较差，因此，有必要选择合适的摄食训练方式，帮助患者缩短胃管留置时间。从胃肠道并发症（腹泻、胃潴留）的发生率结果来看，低温组的胃肠道并发症发生率并没有我们预想中那么高。为避免高温组进食发生安全问题，在摄食训练前都给患者进行了循序渐进的温度适应训练，直至患者适应进食较高温度的食物，而且从流传几千年的中华民族的饮食习惯来看，患者也更愿意接受并习惯进食温度较高的食物。在进食安全性、并发症控制两方面，研究组也进行了大量的探索，并制作了应急预案，以防万一。最终研究结果可知：三组间在胃肠道并发症的差异无统计学意义；且在摄食训练过程中，并未发生任何安全性问题。
综上，脑卒中后吞咽功能评估，洼田饮水试验结果为2～4级的患者，需要给予积极的摄食训练；摄食训练前的口腔操、冷热刺激疗法和摄食训练时的体位、食物粘稠度、一口量、进食速度均有诸多临床研究，而改变食物温度暂未见报道。将食物温度进行精准分级，根据冷刺激原理、患者的饮食习惯、食物制作条件、照顾者水平等因素综合考虑，帮助患者在脑卒中急性期选择低温食物进行摄食训练，疾病康复期（14天）后由低温食物逐渐过渡到高温食物，改善患者食欲和营养摄入，并保持摄食训练期间食物的温度在目标范围内，相比较无目标温度的摄食训练，更有利于改善患者吞咽功能，促进患者恢复正常吞咽功能和提高生活质量。
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