1前言
医学教育的最终目标是培养适应未来临床工作的优秀医生，新时代的医生只有具有批判思考及解决问题的能力，才能适应临床工作中的诸多挑战。基于问题式学习(problem-based learning,PBL)作为一种培养学习者自主学习技能和提高思维能力的行之有效的教学方法[1-2]，是目前国内医学院校改革的热点。在传统PBL案例教学中，学生倾向于把疑似诊断等同于正确答案，缺乏针对后续环节如治疗方案选择，治疗效果评价和预后判断的临床思维。多重结局案例是一种创新的案例设计，参考相关临床指南和大型随机对照试验的临床证据，设计在不同临床决策下能够触发不同的病人病情变化和结局，能够评估个人和团队的表现,讨论结束后有详细的案例解释，且该案例具有可变和可持续发展性[3]。该教学法的核心是交互性，从课堂讨论的发言情况分析表现，促进学生改进；在专业知识方面，针对每个步骤细节，都给出详细解释以及资源证据来源。
2实施方案
2.1参与对象
以某医学院临床医学专业48位医学生，共4个组，每组学生10~13名。学生均有传统PBL课程的经验，熟悉PBL流程。
2.2多重结局案例PBL讨论流程
案例分析课安排为每周1次课，每次课3学时，3周共9学时，完成问诊查体和1个多重结局案例的讨论。课前准备案例引子给学生，小组成员首先独自根据案例情景对患者后续诊治措施进行选择和排序，每个小组成员提交排序后，小组成员讨论提出解决该案例问题所需的各种假设。最后，学生们提炼出需要完成的学习目标并进行课后学习任务分配。第二次课小组成员分别汇报、分享自学方法和学习成果，并针对这些不同来源的信息进行讨论和评价，然后对此患者的后续诊治措施进行再一次的选择和排序。第三次课，揭露前两次课的个人得分及小组得分，解读不同的选择和排序触发的患者结局，回顾学习全过程，分析解决问题中个人的推理、信息管理等方面的得失，以及个人在团队中发挥的作用等。
3成效反馈
3.1调查问卷
课程结束后对学生发出反馈问卷48份，通过问卷调查多重结局案例的PBL的成效，共收回有效问卷48份。学生中认为多重结局创新案例"很好”的占64.6%,认为"一般"的占33.3%,认为“不好”的占2.1%。多数学生认为，与传统PBL课程相比较,主要可以协助自己更好地增进医学知识的记忆和运用，培养学习兴趣，提高信息管理能力，促进团队合作，提高分析推理能力和交流沟通能力。
3.2深度访谈
研究者对24位学生进行一对一深度访谈，以了解学生在创新的多重结局案例PBL学习中的收获以及困难，学生普遍认为：多重结局案例的PBL形式新颖，在老师合理指引和协助下能基本达成学习目标；能提升学生学习成效，能够更好地训练一种类型疾病的诊断思路和治疗流程，更能唤起他们的医生角色意识；但多重结局案例无论在专业知识层面还是讨论框架方面，难度都较传统案例更大，规定时间内需要处理的信息量过大，有时间压力，讨论容易陷入僵局或偏离主要问题，反而影响讨论和学习的积极性以及学习效果；另有部分学生因个人选修课多与社会活动等因素，无法在课后投入足够的时间，讨论中依赖于同组资料准备更充分或性格更强势的同学，也会影响多重结局案例PBL的成效。
4问题及对策
本研究显示，学生普遍认为这种创新的教学方法能够在达成学习目标的同时提升临床思维能力，培养团队协作、信息管理能力。但在整体运作过程中仍遇到诸多困难与限制。综合学生的访谈记录以及研究者的PBL教学体会，认为多重结局案例用于PBL教学存在下列问题：学生不熟悉多重结局案例的讨论框架，讨论的顺利推进较之传统案例更依赖于老师的引导；学生缺少相匹配的临床经验，对实际临床问题的把控不够，以至于对问题的解决缺乏精准的估计和判断，相对于之前结构相对松散的传统PBL案例，较易有挫折感。
针对以上问题，研究者提出如下改进措施：强化老师的角色的发挥。由于学生对创新的多重结局案例不熟悉，因此在案例讨论的开始，需要老师清楚地讲解其内涵与案例讨论框架，提高效率。在进入案例讨论阶段时，老师还需花费心力在引导讨论和适时的提问上，以激发学生多元思维而不至多次陷入僵局。设计预演案例。多重结局案例的学习难度较传统案例更大，可以考虑先以较为简单的练习案例作为预演，师生在此阶段皆能顺利地以框架进行讨论，然后再进入正式案例，否则直接进行小组讨论难度比较大，也容易偏离主要问题。增加讨论课时数。一来可让教师有更充裕的时间进行案例讨论框架的讲解；二来也可使学生进行充分讨论与互动，减少因时间不足导致匆忙完成任务。
5总结与展望
基于多重结局案例的PBL教学运用于临床医学专业教学的是一次创新的尝试，较传统案例形式更能锻炼学生的临床思维和技能，唤起医生角色意识。但在实际执行过程中，也遇到各种各样的限制及困境，这也说明多重结局案例的PBL教学作为一种更为贴近真实临床情景的新型案例教学法，具体的模式和流程还需要在实践中打磨和完善，以期在临床教学中推广应用。
参考文献
[1] Tiwari A.Lai P. So M. et al. A comparison of the efftcts of problem-based learning and lecturing on the deveopment of students' critical thinking[J]. Medical Education
2022.40(6):547-554
[2]李万千.以问题为中心的教学法在医学教育中的地位[J]现代医学与健康研究电子杂志，2017：6-7.
[3] Schmidt HG. Vermeulen L. Molen HTVD. Longterm effects of problem-based learning: A comparison of comietencies acquired by graduates of a problem-based and aconventional medical school[J]. Medical Education.2021,40(6):562-567
作者简介：和静（1987-），女，山东泰安人，讲师，硕士。研究方向：高等医学教育。
