慢性肾功能不全（CRF）是临床上常见肾脏疾病，多见于中老年人群。由于中老年人多伴有心肾功能退化表现，且心肌细胞萎缩，可导致其顺应性下降，同时也会导致其收缩功能降低，极易引起心力衰竭或肾衰竭。慢性心力衰竭（CHF）是心血管病终末期的临床综合征，由于心脏泵血功能衰退，无法维持机体正常的血液循环，且诱因较多，包括冠心病（CHD ）、血管钙化等。患者早期症状不典型，因此诊治难度较大。研究发现，CRF、CHF两者可相互作用，因此CRF并发CHF情况较为常见。主要是由于老年人因心脏储备下降，其神经内分泌调节能力减弱，且患者多存在肾功能退化，可导致肾脏间质纤维化、肾小动脉硬化，可导致肾 血流量下降，最终导致CRF、CHF合并发生。研究认为，连续性肾脏替代（CRRT）是CRF并发CHF的首选治疗方案，但由于其操作复杂，费用昂贵，不适合基层医院推广[1]。国内有报道显示，对CRF并发CHF患者应用序贯透析治疗能够有效控制其病情，较常规透析相比能够更好地模拟人体的生理环境，可改善心功能，减少失衡综合征等并发症发生[2]。因此，本文将对CRF并发CHF患者应用序贯透析治疗，并分析其临床疗效，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2021年1月-2022年12月，在我院治疗的78例CRF并发CHF患者。纳入标准：（1）参考《内科学》，存在慢性肾功能不全；（2）参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南》，符合CHF诊断标准；（3）心功能分级（NYHA）为Ⅱ ~ Ⅳ 级；（4）肾小球滤过率(eGFR)＜60 ml /(min·1.73 m2)；（5）具备透析指征；（6）对本次研究知情同意。排除标准：（1）恶性肿瘤患者；（2）凝血功能异常患者；（3）近期有外科手术史患者；（4）严重内分泌疾病患者，例如甲状腺功能亢进、库欣综合征；（5）其他脏器功能障碍或衰竭患者等。按照随机分组原则，将其分为2组。观察组：39例，男22例，女17例；年龄57~89岁，平均（65.56±6.79）岁；NYHA分级：Ⅲ级24例，Ⅳ级15例。对照组：39例，男23例，女16例；年龄56~88岁，平均（66.02±6.64）岁；NYHA分级：Ⅲ级23例，Ⅳ级16例。2组上述资料无明显差异（P＞0.05）。本次研究已获得伦理委员会审批。
1.2方法
对照组应用常规血液透析治疗，观察组应用序贯透析治疗。透析通路，均应用动静脉内瘘、股静脉或颈内静脉，利用Seldinger 法穿刺，经中心静脉穿刺，使用双腔导管。对照组：使用费森公司透析机，透析器选择F14聚砜膜透析器，透析液选择碳酸氢盐，每次4h。血流量设定为200 ~ 250ml /min，透析液流量设定为500ml / min。每周3次，治疗3个月。观察组：进行序贯透析，使用费森公司透析机，透析器选择F14聚砜膜透析器，血流量设定为200~250 mL/min，透析液流量设定为500 mL/min。每次4 h，先单纯超滤30min，超滤量按照透析总量的20%计算，随后再透析3.5 h，血流量、透析液流量、透析液类型均与对照组相同。每周3次，治疗3个月。
1.3评价标准
（1）比较2组的肾功能相关指标，包括尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）。（2）比较2组的心功能指标，包括左心室射血分数（LVEF）、心率（HR）、脑钠肽（BNP）。（3）比较2组的失衡综合征，包括恶心呕吐、血压异常、头痛、昏迷、肌肉痉挛等。
1.4统计学方法
使用SPSS22.0软件，计量资料应用（x̄±s）表示，检验使用t检验。计数资料应用（%）表示，检验使用X2检验。P＜0.05：差异有统计学意义。
2.结果
2.1肾功能相关指标比较
与对照组比较，观察组的BUN、SCr均明显低于对照组，差异明显（P＜0.05），见表1。
表1两组肾功能相关指标比较（n=39，x̄±s）
2.2心率及心功能指标比较
与对照组比较，观察组的HR明显低于对照组，BNP水平低于对照组，且LVEF水平高于对照组，差异明显（P＜0.05），见表2。
表2 两组心率及心功能指标比较（n=39，x̄±s）
2.3失衡综合征比较
观察组的失衡综合征发生率为5.13%，对照组为23.08%，差异明显（P＜0.05），见表3。
表3 两组失衡综合征比较[n（%）]
3.讨论
CHF、CRF均主要发生于老年人群，且两者常合并发生。有调查显示，在CHF患者患者，合并CRF病例约为35%~75%，而30%左右的患者会伴有eGFR 异常[3]。CHF发生机制复杂，与心 脏负荷增加、药物作用、呼吸道感染、情绪剧烈波动、不当活动等均密切相关。研究发现，CHF并发CRF后，可导致肾静脉瘀血，并造成肾灌注不足，可进一步加重其病情，影响其生活质量，导致其生存率相对较低[4]。同时，CHF、CRF存在共同的基础疾病，例如高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等，在该类疾病影响下，可导致肾脏、心脏发生明显的结构及功能改变。此外，CHF、CRF两者之间存在相互影响、相互制约的关系。因此，如何做好CRF并发CHF的临床治疗已经成为临床关注的重点。
血液透析是治疗CRF并发CHF患者的重要手段，可分为单纯超滤以及透析，后者包括超滤及弥散，而序贯透析则是指在一次血液透析治疗中，首先应用单纯超滤模式，即不应用透析液，紧靠增加负压，形成跨膜压力，促使体内水分清除，随后进行透析治疗[5]。对于并发急性心衰患者，因患者存在明显的水钠潴留，容量负荷过重，初始进行单纯超滤的目的即快速清除多余水分。对于并发CHF患者，由于患者多伴有胸腹水、心包积液，常规透析时很难将液体清除，而单纯超滤则能够促使以上部位的液体进入血液循环，从而达到快速清除的目的[6]。有研究指出，与常规透析相比，序贯透析有助于预防低血压，主要是由于单纯超滤过程中虽然会进行脱水，但对溶质浓度、血液浓度均无改变，随着血浆渗透压升高，水分会移动至血管，提高血管再充盈率，从而稳定血容量，防止血压异常升高或降低[7]。有研究指出，在单纯超滤过程中，血浆中肾素、去甲肾上腺素均明显升高[8]。在常规透析时，不管选择高钠或低钠的透析液，均会降低去甲肾上腺素水平，因此也更容易出现血压下降情况[9]。与常规透析相比，序贯透析因首先进行单纯超滤，因此一般血压更为稳定，且患者治疗后心率减慢，肺内啰音减少，可改善患者心功能[10]。虽然对于CHF并发CRF患者适当应用单纯超滤有一定积极作用，但由于无法清除氮质 、K+，且无法纠正酸中毒情况，因此，在单纯超滤后需要进行常规透析，即利用其弥散作用，清除氮质[11]。经过序贯透析后，可有效降低心脏前负荷，缓解其心衰症状。在本次研究中，与对照组比较，观察组的BUN、SCr均明显低于对照组，差异明显（P＜0.05）；与对照组比较，观察组的HR明显低于对照组，BNP水平低于对照组，且LVEF水平高于对照组，差异明显（P＜0.05），可见对CRF并发CHF患者应用序贯透析能够有效改善患者肾功能、心功能指标。但应注意的是，对于存在代谢性酸中毒、严重高钾血症的患者，应先行血液透析。对于水钠潴留严重的患者，为保证透析效果充分，需要适当延长透析时间或增加透析频率[12]。同时，失衡综合征多见于诱导透析期间，一般发生在透析中或透析结束后24 h 内，患者可见明显的脑电图改变以及神经系统症状，发生率约为3.4%~20%。观察组的失衡综合征发生率为5.13%，对照组为23.08%，差异明显（P＜0.05），可见应用序贯透析治疗能够有效预防失衡综合征。
综上所述，与常规透析相比，对CRF并发CHF患者应用序贯透析治疗可更好地改善患者肾功能、心功能指标，同时可减少失衡综合征发生，值得推广。
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