中医学是全科医师的课程之一，既是各门中医基础课程的综合，又是中医其他临床科目的基础，其对中医临床思维方式的形成及中医临床技能的培养具有重要作用。为提升全科医师中医临床技能，我院作为首都医科大学临床教学医院，对中医学临床见习带教进行了教学改革的初步探索，总结并创新了中医临床带教方法。现对部分方法的应用进行介绍。
1 中医临床带教的目的及意义
中医学是以实践为目的的课程，是中医基础理论与临床实践紧密结合的桥梁，其学科性质决定了中医学对学生临床思维的形成和临床技能的培养具有重要作用。我教学医院中医教研室教学积淀较深厚，有着丰富的教学经验。中医学的见习带教突出强调“早临床、多临床、反复临床”的教学思路。［1］在中医学课程设置中，坚持课堂教学与临床见习相结合的教学方式，目的是在学生初上临床、初次接触患者时，培养并使之掌握规范的中医四诊技能和病案书写方法，从而培养并建立其中医临床思维。
2 中医临床带教的方法
教学方法改革创新的目的是提高教学效果。中医临床见习课程有利于培养学生自主学习的能力及发现问题、分析问题、解决问题的能力，有利于学生深化对理论内容的正确理解与运用。本文从多媒体病案讨论、床边问诊、跟师临床、标准化病人 4 个方面总结如下。
2.1 多媒体病案讨论：对于教学中的重点内容，除课堂上详细讲解外，还要积极利用网络资源，让学生对重要知识点有更深刻的理解。在多媒体病案教学中，教师组织学生讨论该病案，对疾病进行诊断，并逐层深入分析病因病机，对易混淆疾病做鉴别诊断，依据所分析病因病机确定治则治法，处以方药。在教学过程中注意引导学生思考，而不只是灌输知识。教师有针对性地对病案疾病与课程疑难点进行分析，对学生在探究讨论中出现的问题进行点拨，引导学生从临床思路和方法解决临床问题，培养其中医临床思维。
2.2 床边问诊：望、闻、问、切四诊中，古人以问而知之谓之工。在临床诊疗中，大部分病情资料由问诊得来，尤其是有些具体病情资料只能通过问诊得知。只有通过详细、有针对性的问诊才能获得全面、准确的病情资料。［2］由带教老师总结学生问诊过程中存在的不足，针对学生共同存在的问题进行讲解。如以“问主诉”为例：有些学生问不全主诉的四要素(部位、性质、程度、时间)，老师就要强调让学生针对四要素逐个询问，进而获得全面的主诉相关病情资料。有些学生面对患者说出的多个症状，不知从何下手，老师则要提醒学生问出患者最不适的症状，或本次就医的目的，这样做才能切实把中医问诊落实到实际的临床思维训练当中。［3］其他问现病史、既往史、个人史及婚育史等也是如此。此外，除针对学生存在的问题进行指导，最重要的就是理清病变过程，进行辨证论治，提出治则治法并处以方药，从而培养学生的临床思维能力。
2.3 跟师临床：临床技能的提高不是纸上谈兵，师承是中医人才培养的重要途径，有其不可或缺的重要作用。高等教育与师承结合，多拜名师，有利于中医临床能力的提升。在临床带教中，为了充分利用教学资源，本教研室引入跟师学习、跟专家学习的方法。首先，筛选专家，确定培养方向，其次制定学习及跟师计划，每位同学每周可有 1～2 次跟师学习的机会。参名师，拜名师，有的老师长于伤寒，有的老师长于温病，可使学生拓展诊疗思路。此外，要求学生进行跟师总结，作读书笔记，有利于加深对老师学术思想与经验的认知。门诊跟师是中医临床实践的重要方法之一，对于刚接触临床的学生而言，跟师要跟老师学习如何进行问诊，如何与患者沟通交流及处方用药有何针对性等。
2.4 标准化病人模拟训练：标准化病人（standardized patients，SP）是指从事非医疗工作的正常人或患者，经过培训后能够准确模拟某种特定疾病的特征和病史而接受临床医疗过程的人［4］。标准化病人又称模拟病人，在临床教学中，除逼真扮演患者外，还充当教师及评估者等多种角色。本教研室将标准化病人模拟训练引入到临床带教中，取得了良好的教学效果。⑴标准化病人的选择：我科室选择具有扎实丰富的医学临床知识及良好沟通能力的中医医师作为标准化病人。⑵相关疾病的选择：模拟的主要内容是症状、体征，选择教学大纲要求掌握的基层常见病及多发病作为模拟训练病种，如头痛，胃痛，感冒等疾病。⑶标准化培训方案：以胃痛为例，预设结果。标准化病人预先设定好胃痛的证型，所有模拟的症状和体征都要和设定证型相吻合。主诉：一般主诉受凉、饮食不节或情志不畅为诱因，出现上腹胃脘部近心窝处疼痛，不同证型可有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同性质，可同时伴有食欲不振、恶心呕吐、嘈杂反酸等消化道症状。时间则从发病最初期开始。病史：多有反复发作病史，发病多有明显诱因，如在受凉、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷辛辣或服用有损脾胃的药物后症状明显或加重，得温、嗳气或矢气后症状减轻。查体：患者一般表情痛苦，手按疼痛部位。学生查体时，在上腹胃脘部近心窝处按压时模拟疼痛，根据预设证型的不同，可模拟不同的疼痛性质。［5］由于模拟患者的舌象、脉象很难与预设证型一致，所以标准化病人的舌象、脉象可直接给出。舌象：根据预设证型，可给出相应的舌象，如寒邪客胃证舌象为舌淡苔薄白；饮食伤胃证舌像为舌苔厚腻；湿热中阻证舌像为舌红、苔黄腻；瘀血停胃证舌像为舌质紫暗、可有瘀斑等。脉象：根据预设证型的不同，相应的脉象亦不同，如寒邪客胃证脉象弦紧，饮食伤胃证脉象滑数，肝气犯胃证脉弦，瘀血停胃证脉涩等。［6］将标准化病人引入教学实践后，深受学生欢迎，应用标准化病人模拟训练可调动学生的积极性，使学生对疾病有更深刻的理解和认知，从而提升学习的自信心，培养学生的中医临床思维。
3 结语
临床实践教学是学生把书本知识应用于临床的重要过程，对于培养学生的临床思维、提高临床技能具有重要意义。由于我院有“3+2助理全科医师”及“全日制临床医学专业”等不同类别的医学生，在临床教学实践中应根据学生进入临床的时间及实践水平的不同，采用不同的带教方法，如各教学方法可合并应用或交叉应用。对于刚进入临床的学生，应用多媒体病案讨论有助于培养学生的临床思维，增强学生的自信心；对于有一定临床实习经验的学生可分别采用或交叉运用床边问诊、跟师临床及标准化病人模拟训练，使学生直接接触患者，锻炼其沟通能力、表达能力，培养学生临床思维，提高临床实操技能。
总之，全科医师中医临床带教方法的合理应用对于中医药人才的培养乃至中医药事业的发展有重大作用和意义，也对全科医师将中医诊疗方式更好的运用到基层医疗中起到至关重要的作用。在今后的教学实践中，我们会不断探究和创新适合临床应用的教学方法，为培养优秀中医药人才和发展基层医疗贡献力量。
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