改革开放30年以来，随着人们物质生活水平的提高，对于健康问题越来越重视。2016年，国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》以来，以“健康梦”托起“中国梦”的全民行动在全国展开。然而，在实现这意义重大的卫生健康宏伟工程中，还存在着许多困难和障碍。近年来，在医疗环境中频繁暴露出来的医患沟通存在的问题和医患矛盾，严重影响了医疗环境，破坏了医患双方的信任，也从侧面影响了很多在校医学生未来的职业选择。
2020年初，新冠疫情爆发，不仅对我国快速发展的经济和社会产生了巨大影响；同时也对医疗公共卫生事业和医学教育提出了新的挑战。在我国政府的领导下，中国抗疫取得了阶段性的胜利，说明建国70多年，我国医疗卫生水平已经的到长足的发展，而对于医学生的教育也应该适应时代发展，有更全面系统的医学人文教育，包括对于临床共情的教育。
一、医患双方信息的不对等和沟通模式的转变
在信息爆炸的互联网时代，人们可以通过网络了解一些健康知识；在网站查阅医院和医生的相关专业特长和评价等。然而，医学是具有较强专业壁垒的行业，科普医学常识的了解不能代替临床医学知识的系统性、循证医学快速发展的理念、专业指南的更新以及医生的临床经验等等。“看病问度娘”听上去唾手可及，并不能真正代替医生和医院所提供的专业医疗服务。此外，虽然科学技术的发展，使疾病的诊疗技术大大提升，改善了很多疾病的预后；但是医学目前还有很多难题没有解决，例如晚期肿瘤、手术后疤痕和脑卒中后神经功能的恢复等。
与改革开放初期患者对医生权威的信服状态不同，当下，医生与患者的沟通模式有所改变。一方面由以往医生开具医嘱、患者服从的命令式单向沟通方式，向逐渐增多的医患间反复交流和答疑的双向沟通方式转变。除了对于疾病的诊疗之外，很多患者若在这样双向沟通中出现无效沟通和情绪误解的现象，则必然会引起医患矛盾。 另一方面，患者对于就医心理疏导需求的增加。随着医疗服务理念不断拓展，随着医疗服务理念不断拓展，患者对于医生的换位思考能力和情绪识别与安抚的需求逐渐增加，即要求医生在诊断疾病给予治疗时还需有丰富的共情行为以疏解情绪。
二．临床共情的定义和作用
（一）临床共情的定义
共情是医疗活动中一种较高境界的思维和意识状态，日本学者Yamada 等用了两种量表——杰弗逊医师共情量表（Jefferson Scale of Empathy，JSPE）和人际关系反应性指数（IRI）对其进行评估。Dohrenwend等提出，共情并不是简单的同情（I am sorry to hear about …）或者是“putting oneself in another‘s shoes”的表达[1,2]。共情是在精神层面尽力通过对患者叙述进行温和解读的一种意识行为，从而澄清病人对自己感受的较为模糊的表达。Yao等[3,4]认为，共情是一种“情感劳动”，包括“深层行为”和“浅层行为”。前者是指医务人员主动培养地培养真实的情感以感受患者的内心世界；而后者是指有意识的用非真实的情感，促进临床治疗和医患关系。
美国等西方国家，对于共情在临床中的应用和培训已有近40年历史；而在我国，这一领域的研究才刚刚起步，在临床医学教育领域较少涉及。美国托马斯的西德尼·金梅尔医学院杰弗逊大学将临床共情定义为一种认知属性，它包括对患者痛苦、疼痛、经历和担忧的理解，并结合沟通这种理解的能力和帮助的意愿[1]。目前，我国临床共情(clinical empathy)是指医务人员理解患者的体验、需求和想法，与其进行沟通，并体验沟通准确性以提供治疗的能力。同时，临床共情的研究也强调，优秀的临床医生在理解患者情绪的同时，能做到不过分投入感情，使自己在临床工作中做出合理决策。杰弗逊共情量表（Jefferson Scale of Empathy，JSE）是由Hojat 等设计，目前在全球范围内较为公认的衡量共情的方法。
（二）临床共情的作用
1.增进医患关系，改善疗效，促进疾病的康复：
医患沟通时，医生除了语言行为之外，采用动作手势 、眼神交流和微笑等非语言行为表达内心的感受， 都能决定患者的满意度。可以想见的是，医务人员与患者的交流越多，患者的焦虑越少，而患者焦虑的减少则与生理效应和治疗结果的改善有关［5］。患者充分表达自己的感受和意愿，使医生更容易产生正确的临床判断，进行积极的治疗和更为细致的医疗服务；同时，也能改善患者的免疫力，产生配合治疗的良性态度，从而促进疾病的恢复。英国针对Primary Care (ADDITION)-Cambridge trial中的糖尿病患者进行的研究发现，在628例糖尿病患者中用CARE评分（consultation and relational empathy，咨询和关系共情）评估初级医疗机构医护人员的共情程度，发现高共情评分的糖尿病患者心血管死亡和全因死亡率明显降低；说明医护人员的高共情能力与改善患者的长期预后有关［6］。此外，在门诊糖尿病患者就诊的过程中，使用第一人称，如“作为咱们糖尿病患者需要做到戒烟限酒”或者“让我们来一起看看您的血糖和用药情况吧 ”或者等语言，能明显增进医生共情能力，显著拉近医患距离。
2. 临床共情同时对医生产生良性情绪，获得职业满足感
临床共情的载体是一种可以相互迁移的感性体验，而人际关系和良好的情绪状态可能会促进共情的出现。由医生主动开启的这种情绪管理能力，也会对患者形成积极影响，反过来对医生的临床工作和身心产生良好的反馈。以往研究发现，临床工作者在医疗工作中发现更多的共情机会，并使用更多共情语言（如使用开放式提问和倾听等方法），由临床共情产生的疗效改善和医患信任，也可以使医生获得更多的认同感和尊重，从而获得职业满足感[7]。例如，对于甲状腺相关性眼病的患者，“复视是很难受的，可以想象对你生活产生很大影响——”，这种语言会让患者感受到共鸣和感动，从而更容易建立医患之间的信任关系。
3. 疫情期间临床共情更显得重要
Laron等［3］认为，共情可以减少攻击行为，易于改善互助的行为，从而在医患关系之间形成良性循环。疫情期间，武汉大学人民医院东院，援鄂的上海中山医院青年医务人员刘凯，陪着一位卧床的老年病人在做完CT的路上，共赏夕阳的照片，也是超出语言表达方式的更高层次的临床共情。这位老年患者最终战胜了病魔，康复出院。Pourahmadi等［8］发现，在疫情肆虐的伊朗，长时间的工作，超出职业要求的奉献等会导致疲劳和倦怠，并对医护人员的心理、生理等各个方面产生影响。良好的临床共情，增加医护人员，本科医学生和研究生自愿加入抗疫，对疫情的控制起了很大的作用。专业物理治疗师和物理治疗专业博士生在各教学医院病房志愿进行标准的胸部物理治疗，以改善患者的肺功能，减少呼吸功能不全；实习医生也自愿到教学医院为新冠肺炎患者提供医疗服务；医助学习者和工作人员之间以及不同医院病房之间的密切合作对于抗击COVID-19等大流行性疾病至关重要。
三、临床共情在医学教育中的实施
医学生就是未来的医生，因此在医学教育中，除了系统的医学知识之外，应当充分重视对于共情能力的培养。美国医学院协会(AAMC)提出，所有的美国医学院需要将临床共情的培养作为学习目标之一。Hojat等[9]对371名医学院三年级医学生采用JSPE量表进行共情能力的评分，发现在核心临床见习中，医学生的共情能力与较强的工作能力和病史收集能力有关。而且，这种共情能力在女性医学生高于男性。新近，研究者在一至二年级的医学生中招募志愿者参加“无人孤独而终（No One Dies Alone，NODA）”计划，让医学生在繁忙的课业之余，通过心理、精神和社会等支持，通过阅读或音乐等方式陪伴即将死亡的患者1小时。525位医学生中的54名志愿者，最终有26名实际参与了这个计划。研究发现，志愿参与NODA计划的医学生具有更好的杰弗逊共情量表的评分[10]。
目前我国的临床医学学制较多，主要包括五年制和八年制临床医学教育等。与以往“三段式”的传统医学教育方式不同，目前更注重临床思维的培养，多采用PBL（以案例为基础的）教学，且提倡“临床前移”整合式课程；这种教育模式为临床共情的理念创造了条件。临床共情的教育方式有多种，比较多的通过课程培训和临床实践等，可以通过角色扮演和巴特林小组等干预方法以及可以在临床实习阶段采用的共情体验学习。
1. 临床共情的课程培训干预和效果
迄今国内临床医学院将人文关怀进行课程设置的较少，较多是通过讲座的形式，因此对于临床共情的培训不足。潘辰等[11]通过对八年制临床医学专业学生，在常规课程基础上增加6学时共情训练的对照研究发现，共情训练可以仅提高医学女生的观点采择能力，而医学男生则仅改善自身情绪状况。周晓等[12]针对本科阶段的外科专业型硕士，从认知、情感、行为三方面进行基础共情训练的随机对照研究，发现共情训练仅提高干预组的人际反应指数。此外，对对75 名临床专业本科生进行叙事医学教育，比较了教育前后采用杰弗逊共情量表调查学生共情能力。发现完成教育后，学生共情量表总得分和情感护理维度显著提高，但观点采择和换位思考维度并未提高。研究结果提示单纯叙事医学教育虽可以部分提升医学生的情感共情能力，但需要进一步通过临床共情系统训练提升认知共情和行为共情的能力[13]。 孙连荣等[14]阐述了需要构建完整教学训练课程对医学生的共情能力、医患沟通基本技能以及医患沟通应激性技能进行系统提升，同时强调亟需加强临床实践共情教学方法（CAP）的重要性。
近几年，我国关于医疗题材的影视剧和纪录片在社会上引起了较大的反响和讨论，包括作家六六的《心术》、东方卫视的《急诊室的故事》和《人世间》等等。这些对于医疗环境和医患之间故事的描写，不仅使普通人更深入了解临床医疗工作艰辛和重要，对于医学生来说，也是很好的进行临床共情教育的素材。将以上视频或文字材料进行相关的剪辑和组织，并融合一些场景、临床共情的语言和非语言的知识，使医学生能够掌握一些除了医学知识之外的临床共情手段，对于未来从事临床医疗工作是非常重要的。目前，国内临床医学院将人文关怀进行课程设置的较少，较多是通过讲座的形式，因此对于临床共情的培训明显不足。美国的部分医学院是通过组织讲座、小组讨论、观看视频等形式使参与者了解共情知识，促进医患交流，并增进沟通技巧等。研究发现，通过让248名临床医学生观看患者遭遇的录像、组织共情讲座的方式进行共情干预，用量表进行了前后测量，结果表明接受这些培训的医学生的共情能力显著提高[13]。
2. 角色扮演的干预方法
角色扮演是一种以学习者为中心的体验式共情训练技术，是一种人与人之间的社交活动。对于我们医学院目前所采用的PBL授课模式来说，角色扮演更容易贯穿在课程的设置当中。由于PBL的教案是对于患者病史的一种较为生活化的还原，可以在小组讨论的时候，可以一名医学生来扮演患者，其他同学进行病史的询问。临床共情的产生过程本身包括提炼或连接与病人经验相关的情感和心理活动，同时识别、隔离和抑制自己对患者经验的反应。在保证清楚了解疾病诱因、主诉的伴随症状和诊疗经过等主要现病史的要素的过程中，注意问诊语言的采用和临床共情的实施，是一种很重要的训练过程。国内杨庄青等[15]运用角色扮演的方法对医科学生的医患沟通能力进行了培训，结果表 明通过角色扮演教学后其沟通能力显著提升。
3. 巴特林小组干预方法
巴林特小组是在上世纪50年代由Michael Balint提出心理辅导的形式。采用“客体关系理论为基础，旨在以患者为中心” 的小组活动，以增强医患理解，促进医患关系。小组通常由8～12名成员组成，成员采用报告个案的方式，1名成员提供案例，其他成员表达观点和感知，关注医患之间的关系，并注重互动过程中的情绪与体验［16］。研究发现，采用巴林特小组对进医务人员行了干预后，医务人员的共情能力三个维度：换位思考、情感护理和观点采择均有显著提高［17］。此外，研究发现，巴林特小组的使临床参与人员具有更好的倾听和耐心，对情绪和社交问题更敏感，能更好地理解无意识的过程，有利于预防和缓解倦怠情绪［18］。
综上，临床共情作为人文关怀中最高境界，在临床工作中具有非常重要的地位。经历过疫情的考验，使各国都在思考未来医学的走向。诚然，目前如临床工作量和时间等都可能影响医务人员的临床共情，导致共情疲劳。在临床医学教育中，完善的医科学生共情能力培养模式应是共情理论培养和临床实践相结合。因此，加强临床共情的本土化研究将有助于缓解我国当前日益尖锐的医患矛盾，改善医疗环境，为实现“中国梦”，构建和谐社会做出贡献。
参考文献：
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