“西药药房调剂差错”是一个不能忽视的关键问题，这些差错可能源自多种因素，药师的操作疏忽、对患者的处方解读错误，以及系统管理的漏洞等，这些因素造成的药物调剂错误不仅可能引发病患的药物不良反应，而且可能导致医疗纠纷，增加药房的经济负担[1]。药师的操作疏忽是药房调剂差错的一个主要原因，工作环境的复杂性和压力可能导致药师在调剂药品时出现失误，药师可能在忙碌或疲惫时错误地解读了处方，或者在将药品从货架上取下来时选择了错误的药品[2]。此外，由于许多药品的名称、剂型和包装在视觉上非常相似，进一步增加了药师选择错误药品的风险。患者的处方解读错误也是一个重要的因素，复杂的医疗术语和处方信息可能导致病患或其家属理解错误，从而在提交药品配制申请时提交了错误的信息。系统管理的漏洞也可能导致药房调剂差错，例如药房的药品存储和标签管理可能存在问题，导致药师在查找和取用药品时出现错误[3]。此外，药房的工作流程可能不够清晰或标准化，导致药师在执行任务时出现混乱。要预防这些调剂差错，药房需要实施一系列的策略，药房的工作流程也应该进行优化，以提高工作效率，减少混乱，同时确保每个步骤都有明确的责任人[4]。本研究对西药房调剂差错原因以及预防措施进行分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
对我院2022.1-12月西药房处方调剂差错事件的资料进行回顾性分析，资料主要来源于药剂科医疗差错、纠纷、事故登记本，统计发现2022年1月至2022年12月西药房处方调剂差错事件共80例。
1.2方法
西药房调剂差错原因：（1）人为错误：药房调剂过程中的人为因素是导致差错的一个主要原因，工作压力、疲劳、不专注、缺乏沟通等因素可能使药剂师在核对处方时犯下错误，此外，缺乏良好的培训、技能不足和对操作规程的不熟悉也可能导致错误的发生。长时间的工作、高强度的劳动和高压的工作环境可能导致药师感到疲劳和应激过大，当疲劳和压力增大时，药师可能会出现精神不集中，误解处方，或者在调剂过程中犯错误。（2）相似药物：某些药物具有相似的药物名称、包装和外观，这增加了调剂过程中出现差错的风险，当药物名称相似时，药剂师可能会错误地选择了错误的药物或剂量，此外，类似的药物包装和外观也可能引发混淆，导致错误的调剂。（3）不清晰的处方：如果处方中的信息不清晰或有歧义，药剂师可能会理解错误或误读处方，例如，手写的处方可能存在模糊不清的字迹或错别字，或者处方中的单位、剂量和用法说明不够明确，这可能导致调剂错误。（4）电子系统故障：许多药房使用电子系统来管理处方和药物信息，然而，系统故障或错误设置可能导致药物信息显示不准确或调剂过程中出现错误，技术故障也可能导致系统中断，使药剂师无法正确核对处方信息。（5）缺乏有效的双重检查机制：在药房调剂过程中，双重检查是非常重要的一环，但某些药房可能缺乏严格的双重检查机制，或者药剂师没有充分利用这一机制，如果没有进行充分的双重检查，即使发生错误也很难被及时发现和纠正。（6）患者信息缺失或错误：药剂师需要准确了解患者的健康状况、用药过敏史和其他相关信息，以确保正确的调剂，但有时患者提供的信息不完整或错误，这可能导致错误的调剂，药剂师与患者之间的沟通不畅也可能引发信息不准确或遗漏。
预防西药房调剂差错：（1）建立严格的标准操作规程：药房应该建立并遵守严格的标准操作规程，明确药剂师在调剂过程中的具体操作步骤和标准，准确核对处方信息、选择正确药物和剂量、正确配制和包装药物等，通过明确的操作规程，可以减少人为疏忽和错误的发生。（2）提供全面的培训和持续教育：药剂师应接受全面的培训，包括药物学、处方解读、药物相互作用等方面的知识，持续教育是保持专业知识更新的重要途径，通过持续的培训和教育，药剂师可以提高专业素养和技能水平，降低差错的风险。（3）强化双重检查机制：在调剂过程中，应实施严格的双重检查机制，该机制要求两名药剂师独立核对处方和调剂结果，确保准确性，双重检查可以相互补充和纠正错误，提高调剂的准确性和可靠性。（4）使用辅助工具和技术：药房可以利用辅助工具和技术来帮助减少差错的发生，例如，电子处方系统可以提供自动化的处方解读和药物选择，减少人为解读错误的风险，药物包装上可以标注清晰的药物信息，如名称、剂量、用法等，以避免相似药物的混淆。（5）建立良好的沟通与团队合作：在药房团队中，良好的沟通与协作是预防差错的关键，药剂师之间应保持有效的沟通，交流药物信息和处方细节，与患者之间的沟通也是重要的，以了解患者的健康状况、用药过敏史等重要信息。（6）提倡专注和关注细节：药剂师在调剂过程中应保持专注和关注细节，避免工作疲劳和时间压力对调剂质量的影响，减少干扰和噪音，为药剂师提供良好的工作环境，有助于提高专注度和准确性。
1.3观察指标
（1）对西药房出现差错的原因进行分析，计算西药房出现各种差错原因的发生率。
（2）对预防前后的调配质量以及发药质量进行评分，满分10分，分数越高代表预防措施效果好。
1.4统计学处理
采用SPSS 23.0软件分析及处理数据，计数资料采用百分比表示，采用х2检验；计量资料以（x̄±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 各种差错原因的发生率
见表1，药品名称相近出错8例，占10%；配伍禁忌差错出错12例，占15.00%；用法交代不清晰出错14例，占17.50%；药品摆放差错13例，占16.25%；处方不正确11例，占13.75%；错发患者13例，占16.25%；其他差错9例，占11.25%。
表1各种差错原因的发生率（n＝80）
2.2预防调剂质量变化情况
西药房进行调剂预防差错后，调剂质量评分明显高于预防前，P<0.05。见表2。
表2预防调剂质量变化情况（分）
3讨论
在西药药房调剂过程中，出现差错是一个令人担忧的问题，这些差错可能对患者的健康产生不良影响，因此了解这些差错产生的原因至关重要。人为因素是导致西药药房调剂差错的主要原因之一[5]。医务人员的疏忽或疲劳可能会导致错误的药物配方或标签贴错，长时间工作、高工作负荷和缺乏有效的交流与协作机制可能会增加错误发生的风险，医务人员对药物信息的不熟悉或误解也可能导致差错的发生。技术设备和系统的故障也可能引发调剂差错，自动化药房系统的故障、计算机软件错误或数据输入错误可能导致错误的药物配方或错误的药物标签，缺乏适当的质量控制和故障排除程序，以及对技术设备进行定期维护和检修的不足，也可能增加差错发生的风险[6]。患者信息不准确或不完整也是调剂差错的一个重要原因，药房人员依赖于患者提供的准确信息，如过敏史、用药史和其他健康状况，如果患者提供的信息不准确或不完整，药物可能会被错误地配方或标记，此外，患者对药物名称、剂量和用法的理解不正确也可能导致差错的发生。药物供应链的复杂性也是调剂差错的一个因素。药房依赖于供应商提供正确的药物和正确的药物标签，如果供应商在药物包装、标记或交付过程中出现错误，药房可能会接收到错误的药物或不正确的标签，这种供应链中的差错可能会直接影响到调剂过程中的准确性[7]。最后，缺乏适当的培训和教育也可能导致调剂差错的发生。药房人员需要接受系统性的培训，以了解药物配方的正确程序、药物标签的正确使用以及错误处理的方法，如果药房人员的培训不足或没有得到及时更新，可能无法正确地执行调剂工作，从而增加差错的发生率。
为了确保西药药房调剂的准确性和安全性，需要采取一系列预防措施来降低差错的风险。建立严格的质量管理体系至关重要，药房应确保有正确的工作流程和标准操作程序，涵盖从药物采购、存储到配方和标签贴附的每个环节，所有工作人员都应接受全面的培训，并且需要定期进行复习和更新，药房还应设立质量控制团队，负责监督和审查整个调剂过程，确保符合最高标准[8]。建立健全的药物信息管理系统是至关重要的，该系统应该包括准确和全面的药物数据库，其中包括每种药物的名称、剂量、适应症、禁忌症、不良反应等信息，药房人员可以借助这个系统进行药物配方和标签制作，从而减少手工输入错误的风险，此外，定期更新药物信息，保持与药物监管机构的沟通，以获取最新的药物安全警示和用药指南，也是非常重要的。引入技术支持也可以提高调剂的准确性和效率，自动化药房系统可以减少人为差错的风险，提供药物配方和标签制作的自动化过程，这些系统还可以与药物数据库和患者信息管理系统集成，确保准确的药物选择和适当的剂量，但对于使用技术设备的药房，定期的设备检查和维护是必不可少的，以确保其稳定和可靠性。建立跨学科的合作和沟通机制是预防调剂差错的关键，医药团队中的不同专业人员应该积极合作，共享药物信息、患者信息和经验，药房人员应与医生、护士和其他医疗专业人员保持紧密联系，确保在调剂过程中可以及时解决问题和疑虑，建立良好的沟通渠道，鼓励药房人员和患者之间的相互交流，可以帮助消除误解和不准确的信息。本研究发现，采取预防措施前，西药房药品名称相近出错8例，占10%；配伍禁忌差错出错12例，占15.00%；用法交代不清晰出错14例，占17.50%；药品摆放差错13例，占16.25%；处方不正确11例，占13.75%；错发患者13例，占16.25%；其他差错9例，占11.25%。采取预防措施后，调剂质量评分明显高于预防前，这是因为通过建立严格的质量管理体系、健全药物信息管理系统、加强患者信息的收集和验证、引入技术支持以及促进跨学科合作和沟通，可以有效预防西药药房调剂出现差错，这些措施有助于提高调剂过程的准确性和安全性，确保患者获得正确的药物治疗，并最大程度地减少不良事件的发生。
综上所述，预防西药药房调剂差错需要综合多种措施，建立健全的质量管理系统、提供全面的培训和教育、鼓励团队合作和沟通、正确使用技术设备和系统以及加强患者参与，这些都是预防调剂差错的关键步骤。
参考文献
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