随着目前气道干预技术的发展，气管造口术在重症医学相关科室普遍存在。一旦气管切开的急性指征得以解决，即可进行拔管评估和计划拔管。然而目前临床遇到气切管放置容易，拔管困难的问题。因此，确定适当的拔管时机非常重要，应综合考虑患者的临床状况、气道情况、呼吸功能和康复进展等因素。目前有不同的拔管标准，主要是为重症监护病房或无神经系统损伤患者设计，不适用于颅脑损伤恢复期长时间使用气管造口术患者的拔管。因此探索颅脑损伤且长时间气管切开术患者统一的拔管预测因素，有利于临床工作中早期识别可以安全脱管的患者，极大促进患者的整体康复。
1.颅脑损伤气管切开患者拔管的预测因素
1.1意识水平
多数研究表明患者的意识状态与拔管紧密相关，格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）在8分以上的患者拔管成功率很高【1，2】，最新的成人气管切开拔管中国专家共识指出【3】，GCS评分＜8分不利于成功拔管。美国气管造口管理专家共识指出【4】，拔管的前提条件之一是患者必须具备足够的意识水平和吞咽功能以预防误吸，但并不意味着需要达到完全清醒的状态。因此，意识水平GCS＞8可以作为预测拔管成功的因素，但8分以下需结合患者的吞咽功能、分泌物管理能力和营养方式等判断是否合适拔管。也有研究【1】提出用昏迷恢复量表－修订版（coma recovery scale-revised，CRS-r）分数评估意识状态更合适，CRS-r评分越高拔管的可能性越大，细化意识水平的评估可能有利于微小意识状态患者的拔管。
1.2吞咽功能
目前，较多研究【5,6】表明吞咽困难是拔管过程中重要的考虑因素。但最新的一项研究指出【7】,吞咽评估用于评估喂养方式，不影响最终拔管的决定。Enrichi等【5】的研究也发现以咽部残留或渗漏为特征的轻度吞咽困难的存在（渗漏误吸评分（penetration aspiration scale，PAS，评分2～5分）并不影响拔管，并揭示了在气管造口拔管过程中渗漏误吸检查的重要性。临床上，通常通过蓝染试验来评估气切患者隐性误吸的存在【8，9】。但有研究指出【8】蓝色染料试验的特异性高，但敏感度较低，阳性的预测价值远高于阴性的预测价值，目前缺乏充分的证据表明蓝染试验可以作为吞咽障碍的唯一筛查工具，预测拔管结局。Enrichi【5】提出将纤维喉镜评估与蓝色染料试验结合起来其特异性和敏感性均优于单独检测，因为喉镜可以协助检查者更准确地观察患者吞咽过程中食物的流经和渗漏误吸情况，PAS评分≤5和蓝染试验阴性可以预测拔管成功。
1.3堵管试验
在Santus【10】等人的一项研究中，耐受气管造口管全堵管的能力和咳嗽的有效性是临床医生预测成功脱管的最常用标准。医护技在堵管和拔管过程中有不同的处理方法，全堵管的持续时间也徘徊于48~72小时之间变化，甚至更长【5】。当然，也有人持相反观点。卢昌均等【8】的研究表示，是否进行堵管试验对能否顺利拔管影响不大。有研究表明，较长时间的堵管试验失败可能导致一系列临床恶化【5，11】。基于这些研究，当受试者在平静状态下以潮气量进行呼吸时，部分上气道的阻塞可能潜在的，而在24小时以上的全堵管试验后，患者可能已经开始发生呼吸衰竭、气道痰液堵塞、发热等不良事件。因此，全堵管24小时并不是拔管的充分标准，应结合气管镜使用【5】。Zhou T【7】等人在对肺康复科清醒的长时间气管切开患者的研究中，指出连续4 h说话阀的耐受性可作为堵管的替代手段。因此，需进一步的研究确定合适的堵管时间作为预测拔管成功的阈值。
1.4气道保护能力
气道保护能力被认为是气管切开拔管的最重要决定因素，根据测量咳嗽期间的流量来预测拔管结果【12】。针对无法主动咳嗽的患者，可以通过吸入致咳物【13】、滴注生理盐水或通过气管切开管插入吸痰管来诱导咳嗽，以评估反射性咳嗽的能力。研究表明，在口腔测量得到的咳嗽峰值流量CPF（cough peak flow，CPF）大于160 L/min【3，14,15】或气管插管处测得的呼气峰值流量PEF（peak expiratory flow，PEF）大于60 L/min【14】可以预测拔管成功。一些研究还指出，通过肺容积募集技术（lung volume recruitment，LVR）和徒手辅助咳嗽（manually assisted cough，MAC）进行咳嗽峰值流量测量可以使得PCF获得最大的增益【16】，进一步提高拔管成功率。虽然较多研究提出了预测拔管成功的临界值，但不同的方法学（辅助呼吸设备和测量工具）、测量部位、套管大小和研究中涉及的患者病种等因素会对结果产生影响。此外，鉴于现有的研究结果比较陈旧，未来应纳入更多的研究，利用LVR、MAC、机械吸一呼技术以及无创呼吸机等辅助技术进行气道分泌物管理，以确定预测拔管成功的最佳临界值。
1.5纤维内窥镜检查/气道通畅性检查
气道通畅性是保证拔管的安全与成功的重要举措。有研究表明【3，5，8】，气道直径≥50%可预测拔管成功。然而，并非所有气管切开患者在拔管前都必须接受上气道内窥镜检查【7】。根据经验，在气管套管全堵试验开始前，通常会先将气囊完全放气，用戴着手套的手指放在气管上进行1min遮盖，观察患者能否通过口鼻呼吸或发音，以验证上气道有无阻塞。或者，可以使用气管造口管测压仪来对佩戴语音阀或堵管帽时的气道压力进行测量。该技术有助于识别能够忍受气管造口管堵管试验的假阳性患者，以及那些可以从更换更小号套管中受益的患者。如果患者不能发声，有喘鸣或呼吸困难，或表现出任何呼吸窘迫，可对气道进行全面的内窥镜检查，包括声带和声门下间隙。气道内镜检查，是拔管前的评估内容之一，但非必需步骤。
1.6拔管预测模型
目前国外有研究开发了预测评分系统，以便在急性后病程的早期识别可以安全脱管的颅脑损伤患者。Chul Park【17】等人开发了DECAN拔管预测评分系统，并进行了内部验证。预测成功拔管的DECAN评分最佳分界点≤5分，总分13分。但该评分的适用对象是重症监护室的撤机患者，病种复杂，且该机构有标准化的拔管协议，可能并不适合颅脑损伤患者的拔管预测。Santus【10】等人首次提出了拔管评分QsQ分数，包括定量参数和半定量参数，根据得分的多少来判断拔管成功的可能性。然而该评分是假设性的，未经验证。Cristina等人【18】开发了DecaPreT预测工具，并验证了其预测有效拔管的准确率为83%。该工具中包含了以下5个变量：年龄、ABI发病机制、唾液误吸、自主和反射性咳嗽以及意识水平，但DecaPreT无法区分植物人状态和最小意识状态的患者。因此，Leto等人【19】在此基础上增加了两个预测因子：发病年龄和CRS-r分数，并确定新的DecaPreT模型估计安全拔管的概率为90%，准确度水平是所有预后拔管模型中报告的最高水平。构建模型对患者拔管的早期预测可以确定有针对性的康复干预的时间和强度，从而支持临床医生在决策过程中的选择。
2.总结
确定气管切开的颅脑损伤危重症患者安全拔管的预测因素，对早期识别成功拔管的最佳时机和条件具有重要的指导意义。在拔管过程中，临床医生的拔管意见也存在显著差异。因此，亟需对颅脑损伤气管切开患者构建多学科合作的方案【20】。此外，随着对气管切开拔管的深入研究、重症康复技术的更新，某些参数或指标与成功拔管相关性将减弱。未来应纳入更多研究，降低拔管阈值，提高拔管成功率。
参考文献
【1】何艳斌,周信杰,林倩敏,曹彩云,谢秋幼.影响慢性意识障碍合并气管切开患者拔管因素的分析[J].第三军医大学学报,2021,43(15):1444-1448.
【2】Martin KA,Cole TDK,Percha CM,Asanuma N,Mattare K,Hager DN,Brenner MJ,Pandian V.Standard versus Accelerated Speaking Valve Placement after Percutaneous Tracheostomy:A Randomized Controlled Feasibility Study.Ann Am Thorac Soc.2021 Oct;18(10):1693-1701.
【3】《成人气管切开拔管中国专家共识》编写组，中华医学会物理医学与康复学分会心肺康复学组，中国康复医学会重症康复专业委员会.成人气管切开拔管中国专家共识（上）[J].中华物理医学与康复杂志，2023,45(6).
【4】Mitchell RB,Hussey HM,Setzen G,Jacobs IN,Nussenbaum B,Dawson C,Brown CA 3rd,Brandt C,Deakins K,Hartnick C,Merati A.Clinical consensus statement:tracheostomy care.Otolaryngol Head Neck Surg.2013 Jan;148(1):6-20.
【5】Enrichi,C.,et al.,Clinical Criteria for Tracheostomy Decannulation in Subjects with Acquired Brain Injury.Respiratory Care,2017.62(10):p.1255-1263.
【6】Medeiros GC,Sassi FC,Lirani-Silva C,Andrade CRF.Criteria for tracheostomy decannulation:literature review.Codas.2019 Dec 2;31(6):e20180228.Portuguese,English.
【7】Zhou T,Wang J,Zhang C,Zhang B,Guo H,Yang B,Li Q,Ge J,Li Y,Niu G,Gao H,Jiang H.Tracheostomy decannulation protocol in patients with prolonged tracheostomy referred to a rehabilitation hospital:a prospective cohort study.J Intensive Care.2022 Jul 16;10(1):34.
【8】Muñoz-Garach M,Moreno-Romero O,Ramirez-Puerta R,Yuste-Ossorio E,Quintana-Luque F,Muñoz-Torres M,Colmenero M.Accuracy of Modified Blue-Dye Testing in Predicting Dysphagia in Tracheotomized Critically Ill Patients.Diagnostics(Basel).2023 Feb 7;13(4):616.
【9】黄淑娟,刘丽容,刘初容.染料试验在气管切开患者误吸评估中的研究进展[J].中国呼吸与危重监护杂志,2021,20(10):757-760.
【10】Santus P,Gramegna A,Radovanovic D,Raccanelli R,Valenti V,Rabbiosi D,Vitacca M,Nava S.A systematic review on tracheostomy decannulation:a proposal of a quantitative semiquantitative clinical score.BMC Pulm Med.2014 Dec 15;14:201.
【11】Hernández Martínez G,Rodriguez ML,Vaquero MC,Ortiz R,Masclans JR,Roca O,Colinas L,de Pablo R,Espinosa MD,Garcia-de-Acilu M,Climent C,Cuena-Boy R.High-Flow Oxygen with Capping or Suctioning for Tracheostomy Decannulation.N Engl J Med.2020 Sep 10;383(11):1009-1017.
【12】Duan J,Zhang X,Song J.Predictive power of extubation failure diagnosed by cough strength:a systematic review and meta-analysis.Crit Care.2021 Oct 12;25(1):357.
【13】梅彬彬.柠檬酸诱导咳嗽反射在脑卒中气管切开患者中的应用研究[D].苏州大学,2018.
【14】Beuret P,Roux C,Auclair A,Nourdine K,Kaaki M,Carton MJ.Interest of an objective evaluation of cough during weaning from mechanical ventilation.Intensive Care Med.2009 Jun;35(6):1090-3.
【15】Bach JR,Saporito LR.Criteria for extubation and tracheostomy tube removal for patients with ventilatory failure.A different approach to weaning.Chest.1996 Dec;110(6):1566-71.
【16】McKim DA,Hendin A,LeBlanc C,King J,Brown CR,Woolnough A.Tracheostomy decannulation and cough peak flows in patients with neuromuscular weakness.Am J Phys Med Rehabil.2012 Aug;91(8):666-70.
【17】Park,C.,et al.,Prediction of successful de-cannulation of tracheostomised patients in medical intensive care units.Respiratory Research,2021.22(1).
【18】Reverberi C,Lombardi F,Lusuardi M,Pratesi A,Di Bari M.Development of the Decannulation Prediction Tool in Patients With Dysphagia After Acquired Brain Injury.J Am Med Dir Assoc.2019 Apr;20(4):470-475.e1.
【19】Leto E,Lofaro D,Lucca LF,Ursino M,Rogano S,Scola P,Tonin P,Conforti D,Cerasa A.External Validation and Calibration of the DecaPreT Prediction Model for Decannulation in Patients with Acquired Brain Injury.Brain Sci.2021 Jun 17;11(6):799.
【20】Trouillet JL,Collange O,Belafia F,Blot F,Capellier G,Cesareo E,Constantin JM,Demoule A,Diehl JL,Guinot PG,Jegoux F,L'Her E,Luyt CE,Mahjoub Y,Mayaux J,Quintard H,Ravat F,Vergez S,Amour J,Guillot M.Tracheotomy in the intensive care unit:guidelines from a French expert panel.Ann Intensive Care.2018 Mar 15;8(1):37.
