现如今，我国已经渐渐步入老龄化，同时日益严重，导致临床中多种慢性病的发病率显著增加，该类疾病已经严重影响患者的身体、心理健康[1]。整体来讲，为了协助患者有效控制器血压指标，慢病管理对此高度重视，同时制定且完善有关措施。 针对以上问题，有关调查指出[2]， 对HTN患者采取传统管理模式期间，其并没有对患者是否全面掌握有关疾病知识、护理知识高度关注，而是单一的为患者分发药物，同时教会患者如何正确用药，进而协助患者对血压水平有效控制，对于老年HTN患者来讲，此种模式并不能有效调整患者的生活行为，同时也很难实现有效控制患者血压水平的目的。为了将上述问题有效处理，有调查表示[3]，以慢病管理为基础联合医联体模式对HTN患者进行干预，可以增加患者疾病认知，进而提升其自我护理能力，增加干预效果。因此，本研究将284例社区HTN患者作为研究对象，对其中的142例患者采取医联体模式+慢病管理，分析其效果，如下。
1资料和方法
1.1临床资料
2022年7月至2023年12月，284例社区HTN患者，随机分为观察组142例，男72例，女70例，平均年龄(63.22±2.38)岁；对照组142例，男71例，女71例，平均年龄(62.33±2.41)岁，两组资料对比(P>0.05)。
1.2方法
对照组：常规慢病管理，社区的医务人员对HTN患者分发防治疾病知识的手册，同时对其中重点进行细致介绍。并且进行饮食指导，并且将对症治疗药物、降压药物可能出现的不良反应、作用机制为患者介绍，同时讲解预防不良反应的办法。对患者随访的频率为1次/月或1次/季，了解其院外服药已从新情况，结合其不健康的日常作息进行一定措施的干预。
观察组：医联体下医防协同慢病管理，包括：1）制定健康档案。将专项档案提供给HTN患者，定时将患者近段时间血压测量情况、身体检查情况的结果上传到慢病管理信息系统或微信上。2）培训相关知识。指定医联体专科医务人员进行培训疾病知识的讲座，培训内容如测量血压、合理应用降压药物的方法、疾病的临床症状、生活方式的干预等。3）动态护理。社区的医务人员对患者进行监督，需要患者自我测量血压的频率不低于1次/月，并且需要上传测量血压后的结果，专科医师需要定时分析已经上传的血压测量数据，随后针对血压水平异常情况比较严重者利用微信群聊进行积极提醒，随后再次分析结果，为其制定相应的降低血压的干预计划，随时为其提供防治疾病的信息。管理团队中的队员在动态追踪患者管理效果中可利用的方式比较多，如微信、信息、电话、上门等，同时同社区医务人员一起完成电子版疾病健康手册的制定工作，按照大部分患者治疗过程中所伴随的异常情况而对健康手册中的相关内容进行适当调整。医联体单位的专科医师去往社区对HTN患者进行降压方面知识的讲解，根据患者的提问、反馈而明确日后宣教中的具体内容，旨在让患者掌握更多的疾病知识，促使其自我管理能力增加。
1.3观察指标
自我护理能力[4]：用ESCA评价，包括自我概念、自我护理技能等，分数越高表示自我护理能力越强。
血压波动：舒张压、收缩压；夜间、日间。
生活质量[5]：WHOQOL-BREF评价，分数越高表示生活质量越好。
1.4统计学处理
SPSS18.0分析数据，P＜0.05统计学成立。
2 结果
2.1自我护理能力评分比较
干预前，组间对比(P>0.05)；干预后，组间对比(P<0.05)。见表1。
表1自我护理能力评分对比[（x̄±s），分]
2.2血压波动情况比较
组间对比(P<0.05)。见表2。
表2血压波动情况对比[（x̄±s），mmHg]
2.3生活质量评分比较
组间对比(P<0.05)。见表3。
表3生活质量评分对比[（x̄±s），分]
3讨论
在老年人群中，HTN属于其所患的慢性病中比较常见的一种，该病常常导致多数的老年人身体健康受到干扰。在日常生活中，此病会使患者产生一系列的临床表现，如神疲乏力、颈项板紧、胸闷、视物模糊、气短等，从而影响患者的健康。对此类患儿来讲，利用积极有效的管理措施既可以将其发生并发症风险有效降低，而且也可以确保患者的健康。有关研究表示[6]，对老年患者的身体及心理健康来讲，HTN会对其产生比较大的影响，不但会缓慢的损伤其多个脏器，而且也会使其发生心脑血管意外的风险增加，进而对其生命安全、身体健康产生威胁。对于该问题，较多的临床报道表示[7]，老年人因为并没有掌握足够的HTN知识导致其中的大多数患者并没有在日常用药过程中严格根据医嘱执行，而且也未对本身的生活行为进行科学的调整，从而出现难以有效控制血糖水平的问题，对于有效改善患者病情以及科学调整其病情来讲十分不利。实践指出[8]，对社区高血压患者采取传统的管理干预措施，因为其并没有掌握较多的健康知识，导致其在用药一段时间后若出现血压控制效果良好而发生擅自减少药量或者停药的问题，上述情况均为导致高血压患者发生血药指标波动异常的常见原因，进而难以有效控制器病情，长此以往而加重对起多个脏器的损伤。所以，针对管理中的问题应该高度关注本身的工作内容，同时对其充分思考及观察，进而帮助社区高血压患者高度重视血压指标的管理，从而减少血压指标因为日常生活中的错误习惯而导致的异常波动，进而不断的优化且有效的改善患者病情。
在本研究中，观察组给予医联体下医防协同慢病管理措施后，患者的自我管理能力显著提升且明显优于对照组，表示此种模式可以将高质量的管理病情服务提供给患者。对比常规的慢病管理来讲，医联体模式下的慢病管理可以将多种医疗资源有效的融合在一起，保证每一级的医疗机构可以随时了解患者病情信息，进而使慢病管理存在更强的科学性。将测量血压结果、病情信息定时向系统上传而构建观察病情的动态档案，方便门诊、社区将相应的降低血压水平的意见提供给患者；与专科医师一起动态评估患者血压降低的效果，方便患者得到科学的指导，从而将其本身的知识、自我管理技能不断增加。并且，专科医师在社区定时进行健康宣教，同时通过动态随访，患者可以保证防治HTN知识建立正常的结构，进而增加其掌握健康知识的程度[9]。患者和护理人员、专科医师有效沟通可以掌握最近一段时间内导致其血压异常波动的根源，进而将其本身的主观能动性充分发挥出来，进而采取积极且有效的干预措施使血压处于稳定状态；在此期间，患者可以知晓在降压方面自身存在十分重要的作用，进而将其自我责任感提升。而且在患者控制血压方面存在越来越好的能力，其信任医护人员建议的程度也会不断增加，此期间也可以加快患者遵医行为的改善而增加其依从性[10]。
总之，针对社区高血压患者采取医联体下医防协同慢病管理模式既可以降低患者血压的波动，而且也可以增加其自我管理能力，进而提升其生活质量，值得应用。
参考文献
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