妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）是妊娠期发生的糖代谢异常，血糖控制不佳将会影响妊娠结局，根据研究[1]显示，全球有16.7%的育龄期女性在妊娠期出现不同程度的血糖升高，其中80.3%由GDM导致。在我国，GDM的发病率为5.12%-33.30%，且随着生活水平的提高、三孩政策的放开，具有高龄、肥胖等高危因素的孕妇也日益增多，这也导致了GDM的发病率有逐年上升的趋势[2]。众多研究[3-5]表明，对妊娠期糖尿病孕妇实施有效的护理干预在一定程度上能够显著改善其血糖水平，但现有研究大多为从医护角度出发，较少从孕妇的健康行为动机方面实施干预，这也在一定程度上影响了干预的效果和孕妇的依从性。保护动机理论（protection motivation theory，PMT）作为健康行为领域的主要理论，旨在从动机角度去探讨个体的决策行为[6]，该理论在健康信念模式的基础上发展而来，能够更加全面的解释健康相关行为[7]。目前，基于该理论的护理模式已经在脑卒中患者[8]、2型糖尿病患者[9]、COPD患者[10]中有了较多研究，效果较好。本研究旨在以保护动机理论为基础制定护理干预措施，并探讨其在妊娠期糖尿病患者中的应用效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象的选择
本研究采用便利抽样法，选取2022年6月—2023年1月在北京市某医院产科住院的符合妊娠期糖尿病诊断标准的102例孕妇作为研究对象。纳入标准：①符合《2015NICE妊娠糖尿病及并发症管理指南》[11]中关于妊娠糖尿病的诊断标准，即空腹血糖水平≥5.6 mmol/L，或餐后2h血糖水平≥7.8 mmol/L，诊断均由产科医生根据检查结果确诊；②意识清楚，思维正常，能够配合完成研究；③年龄≥18岁；④知情同意。排除标准：①有严重精神疾患；②合并其他系统疾病,如肝、肾、心脑血管等；③正在参加其他临床试验。将研究对象按照入院顺序进行编号并使用EXCEL产生随机数字，随机数字奇数作为试验组、偶数作为对照组，共纳入试验组52例、对照组50例。
1.2 研究方法
1.2.1 试验组干预方案
1.2.1.1成立妊娠期糖尿病保护动机理论研究小组
成立研究小组，包括产科医生1名、产科护士4名，其中产科医生拥有高级职称，负责疾病诊断、研究方案的审查、处理突发情况，4名产科护士主要职责为参与制定保护动机理论的干预方案，保证方案的科学性与可实施性，并负责对干预方案进行实施、质量控制、资料收集、数据统计分析，并在实施过程中持续质量监督。
1.2.1.2构建基于保护动机理论的护理干预方案
保护动机理论由Rogers[7]提出，由信息源、认知中介和应对模式三个部分组成，通过威胁评估与应对评估，帮助产生自我保护动机，建立行为。该理论认为，依据保护动机理论中严重性、易感性、内部收益、外部收益、反应效能、自我效能和反应代价这7个维度，采取相应的干预措施，能够帮助患者建立正确的护理行为，增强自我效能，从而能够促进患者养成健康的生活行为方式。因此，本研究基于7个维度的内容，制定护理措施。
（1）严重性：由研究组护士以图文形式展示妊娠期糖尿病的危害以及相关并发症的严重性，并告知患者该疾病对孕妇、胎儿或新生儿、家庭、社会带来的负面影响，以及不进行健康管理和控制时所会产生的严重后果，使患者充分意识到妊娠期糖尿病的严重性。
（2）易感性：由研究组护士对患者进行健康宣教，讲解妊娠期糖尿病的流行病学相关知识，如发病率率等，用具体数字告知患者自身对于疾病的易感性。告知患者妊娠期糖尿病的危险因素，例如遗传、肥胖、不规律饮食等。
（3）内部收益：强调采取保护行为的重要性，通过对孕妇进行个体化的指导，加强其自我管理；鼓励其对患病前相关饮食、运动行为的回顾，纠正其中错误的观念和认知，告旨健康行为方式的具体内容；分析患者不健康行为的内因，鼓励其进行行为改变。
（4）外部收益：向患者说明采取保护行为的益处，例如孕期合理的膳食、规律的运动、用药依从性等会有效控制血糖水平，防止血糖的进一步进展。向患者介绍之前成功的案例，加强其对于血糖控制重要性的认识，督促产生保护动机行为方式。研究者及时关注患者的行为变化，对正确的改变予以鼓励、对错误的行为及时纠正。
（5）反应效能：提高妊娠期糖尿病孕妇对于采取相关健康行为带来益处的认识，加强疾病管理、血糖管理、用药管理、饮食管理、运动管理等方面的宣教、增强患者信心，让孕妇畅想生产之后对孩子的未来规划、对健康生产的期待等。建立病友微信群并鼓励患者加入，通过交流心得体会、增加患者的期待值，研究者在群中进行有效引导。
（6）自我效能：实时追踪患者的健康行为方式，对正确的行为及时表扬并坚持，并将该行为在病友群中发布并鼓励，邀请健康行为改变突出的病人分享自我管理经验，必要时邀请家属分享管理过程中的督促技巧，增强其他患者改变不良行为
的信心，提高患者的自我效能。
（7）反应代价：对近期改变良好的病人给予肯定和鼓励，帮助未达标的病人找出自我管理过程中出现的障碍并帮助其解决。分析其现阶段所存在的困难以及造成困难的原因，与患者及家属共同面对、找出解决办法。同时，在整个护理过程中关注患者的心理变化，防止患者因为困难而放弃，给予必要的心理干预。
1.2.1.3 干预方案的实施
干预时间从入院开始，干预形式包括集体教育讲座、患者病友会、病友微信群、线下互动活动、个体化指导等。讲座和线下互动活动每次30-60min，其他个体化指导实时进行。
1.2.2 对照组方法
对照组患者接受常规护理、健康宣教，包括入院宣教、疾病相关知识宣教（介绍疾病的危险因素、注意事项、用药知识、饮食护理等）及院外随访。院内教育主要是1次15-30 min的专科讲座，并在出院时告知病人遵医嘱复诊。向患者发放健康教育手册、通过科室宣传栏等对患者的自我管理进行宣教，每周对患者进行个体化指导一次，每日监测患者血糖水平并针对患者的健康问题进行解答。
1.3 评价指标
1.3.1 妊娠期糖尿病患者知信行问卷
该问卷由苏涛敏等[12]于2020年编制,该问卷包括知识、态度、行为3个维度,共30个条目。知识维度条目为是非题,答对计1分,答错和不知道不计分；态度维度条目采用Likert 5级评分,从“很不满意”到“很满意”依次计1~5分；行为维度条目采用Likert 5级评分,从“从不”到“总是”依次计1~4分。总分8~89分,得分越高,表示孕妇的知信行水平越高。该问卷的Cronbach’s α系数为0.82。在出院时由研究者发放并收集。
1.3.2 妊娠期糖尿病孕妇血糖管理决策行为问卷
本研究参考黄娜[13]等人研究编制的问卷，该问卷包括15个条目,涵盖随访、饮食管理、运动管理、血糖自我监测、药物治疗等血糖管理内容,各条目采用Likert 5级评分法,从“完全不符合”到“完全符合”依次计1～5分,总分15～75分,得分越高代表孕妇血糖管理决策行为越好。该问卷的内容效度指数为1.000,Cronbach's α系数为0.905，在出院时由研究者发放并收集。
1.3.3 血糖波动指标
两组患者在干预后采用72h动态血糖监测系统[14]监测患者血糖水平，计算平均血糖波动幅度（mean amplitude of glycemic excursion, MAGE）、日间血糖平均绝对差（mean of daily differences, MODD）。
1.3.4 不良妊娠结局
包括早产、剖宫产、巨大儿、胎膜早破、新生儿低血糖等，由研究者追踪患者妊娠结局数据统计而来。
1.4 统计学处理
采用SPSS 26.0 统计学软件处理数据，定性资料采用频数、百分率（%）描述，采用χ2检验或Fisher确切概率检验；定量资料符合正态分布时采用均数±标准差（x̄±s）描述，组间比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料
试验组52例患者，年龄20-42岁，平均30.72±4.23岁；学历：高中及以下13例、大专15例、本科21例、硕士及以上3例；有糖尿病家族史16例。对照组50例患者，年龄22-41岁，平均29.83±3.65岁；学历：高中及以下14例、大专13例、本科22例、硕士及以上1例；有糖尿病家族史17例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组患者知信行水平比较（见表1）
表1 两组患者知信行得分比较（分，x̄±s）
2.3两组患者血糖管理决策行为比较（见表2）
表1 两组患者血糖管理决策行为得分比较（分，x̄±s）
2.4 两组患者血糖波动比较（见表3）
表3 两组患者干预后的血糖波动指标比较（mmol/L, x̄±s）
2.5 两组患者不良妊娠结局指标比较
试验组52例患者，早产1例、剖宫产21例、巨大儿1例、胎膜早破2例、新生儿低血糖2例；对照组早产3例、剖宫产25例、巨大儿8例、胎膜早破4例、新生儿低血糖9例。经Fisher精确检验，其中两组在巨大儿（P=0.015）、新生儿低血糖（P=0.027）的发生率上差异有统计学意义，两组在其他不良妊娠结局上差异无统计学意义（均P>0.05）。
3 讨论
3.1 基于保护动机理论的护理干预能够提高妊娠期糖尿病孕妇的知信行水平
本研究结果显示，试验组的糖尿病患者知信行水平显著高于对照组（P<0.001），说明基于保护动机理论的护理干预能够提高妊娠期糖尿病孕妇的知信行水平。孕妇对疾病严重性的感知是促进其行为改变的重要动机，基于保护动机的健康教育,以GDM图文工具为载体，生动、形象的从GDM的发病机制、危害、防治策略及社会支持等方面引导孕妇进行自我思考、引发其主动保护的动机形成[2]，促进其自我认知的学习和提高，在干预过程中也及时对其不正确的认知进行纠正，不断激发其主动寻求知识促进行为改变的意愿，提高其自我效能，能够提高GDM患者的认知水平。其次，基于保护动机理论的护理干预通过威胁评估和应对评估，在帮助GDM孕妇产生自我保护的动机之后，帮助其分析风险因素、生活方式、社会环境、面临的困难等，并基于帮助解决困难，促进其行为的改变，实现内部收益和外部收益的平衡和兼顾[10]。
3.2 基于保护动机理论的护理干预能够提高妊娠期糖尿病孕妇的血糖管理决策行为
既往研究[15]认为，GDM孕妇血糖管理行为改变动机有3大原因，包括感知到疾病严重性、感知到血糖管理不良行为的风险、感知到血糖管理健康行为的益处，因此只有从动机上解决GDM孕妇的认知和行为意向，才能更好的促进其血糖管理的决策行为。本研究结果证实，试验组的孕妇血糖管理决策行为得分高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.001），这也说明基于保护动机理论的护理干预能够提高GDM孕妇的血糖管理决策行为。汤惠转等人[16]在一项研究中也指出，以保护动机理论为指导的护理干预可有效促进糖尿病高危足患者的健康行为提升，这与本研究有相似之处。保护动机理论强调患者积极参与疾病管理过程，从威胁评估、应对评估两个方面提高患者认知水平，达到改变个人行为的目的。科学的认知是产生有效决策行为的先决条件，本研究采用健康教育、病友会等方式，使GDM孕妇增加了对于严重性、易感性的认知，并在其动机形成和行为形成阶段弱化其不健康行为的因素，强化健康决策行为的因素，提高和自我效能和反应效能，进而促使患者产生更好的血糖管理决策行为。
3.3 基于保护动机理论的护理干预能够改善其血糖波动情况和不良妊娠结局
本研究以平均血糖波动幅度（MAGE）和日间血糖平均绝对差（MODD）作为血糖波动的参考变量，并通过研究数据得出试验组的血糖波动明显优于对照组，这说明基于保护动机理论的护理干预能够改善其血糖波动情况、更加有利于有效控制血糖变化。其次，通过两组患者不良妊娠结局的数据对比可得知，虽然两组在早产、剖宫产、胎膜早破等不良结局上差异无显著性（P>0.05），但试验组在巨大儿的发生率、新生儿低血糖发生率上要低于对照组（P<0.001），说明基于保护动机理论的护理干预能够改善巨大儿、新生儿低血糖等不良妊娠结局，上述结果与李丽婷[17]、刘丽君[18]等人的研究结果一致。自我管理能力和健康行为对血糖控制具有重要的作用[16]，本研究以保护动机理论的7个维度为主要干预变量，为GDM患者制定针对性的护理方案，并在综合评估下帮助其实现正确的决策和健康行为，促使其产生合理饮食和科学运动的保护性行为，研究者针对孕妇不良的营养运动认知进行评估、监测、干预、反馈,形成了系统化的科学管理，并在同伴经验分享及家属共同参与下帮助孕妇持续有效的纠正不良行为习惯,对有效控制血糖水平、降低巨大儿的发生率起到积极作用。母亲患有GDM是其分娩新生儿发生低血糖的高危因素[19]，有效控制妊娠期血糖水平也成为了可能预防新生儿低血糖的措施之一，本研究中通过基于保护动机的护理干预，促使GDM孕妇从新生儿健康的角度去促进保护行动机、有效控制血糖水平，从而降低了新生儿低血糖的发生率。
4 结论
基于保护动机理论的护理干预通过威胁评估和应对评估，能够显著提高GDM孕妇的知信行水平、提高其血糖管理决策行为，进而改善其血糖波动情况和不良妊娠结局，从本研究结论分析该方法值得在临床推荐应用，可成为GDM孕妇的有效护理模式之一。本研究也存在一些局限性，本研究局限于单中心、样本量较小，其结果的推广性可能受限，未来可进一步扩大研究样本群体继续探讨基于保护动机理论护理措施的应用价值。
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作者：卢红星 ，19800114，女，汉，北京市，本科，主管护师，研究方向：妊娠期糖尿病
