许玲，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肿瘤科主任，上海中医药大学特聘教授，上海市中医药研究院中医肿瘤研究所副所长。我有幸参加虹口区“国医强优”三年行动计划，拜入许玲授师门，得以跟师学习。现将许玲教授诊治恶性肿瘤疾病的临床经验介绍如下。
1.防治肿瘤须以调护脾胃为要
《素问·平人气象论》：“平人常禀气于胃,胃者,平人之常气也。人无胃气曰逆,逆者死”。许教授认为恶性肿瘤患者与常人一样，有胃气则生，无胃气则死脾胃功能的强弱与恶性肿瘤患者的预后密切相关。首先，晚期癌症恶病质患者主要以食欲不振，消瘦乏力等为主要表现。其次，化疗药物的毒副反应颇剧[1]，尤其容易引起消化道反应。化疗期间的癌症患者脾胃受损[2]，运化无权。第三，癌症患者或其家属错误的营养观念导致患者饮食不节，加重脾胃负担，胃不消水谷，脾不生精微，痰从内生，病从中来，往往是肿瘤复发进展的重要原因之一。综上所述，许教授认为“调护脾胃”在中医药防治恶性肿瘤中尤为重要。
2.扶正抑瘤应以斡旋中焦为基
肿瘤属于传统医学中“积”、“癥”的范畴。《医宗必读》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。《景岳全书·积聚》云：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”《外证医案汇编》提出“正气虚则成癌”。脾胃内伤，必然破坏脏腑之间的制约平衡。正气不足是肿瘤形成的根本原因[3]，邪气踞之是肿瘤形成的基本条件。而张元素的“养正积自除”则奠定了中医扶正治癌的理论基础。
许教授认为脾胃乃后天之本，脾胃之气直接关系到人体正气的强弱,影响人体的防病抗病能力[4-5]。脾气虚弱，则生化乏源，正气不足，五脏失养，而后邪气踞之，留而不去，日久形成五脏肿瘤[6]。
《四圣心源》：“中气旺，则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病”。脾胃居于中焦，通连上下，是气机升降的枢纽。中焦气机升降是全身气机运转平衡的关键。许教授认为，肿瘤的形成，除局部正气亏虚，邪气容易侵犯之外，局部气机不畅亦是肿瘤形成的重要条件[7]。因此，调护脾胃之气并不是单纯地补益脾胃之气，斡旋中焦才是调护脾胃，扶正抑瘤的基础。
3.遣方用药当以辨证施治为首
许教授治疗恶性肿瘤，抓主症辨证施治。在患者脾胃尚虚弱或中焦气机不调之时，不急于重用祛邪抑瘤之药[8]。待患者脾胃之气充足，气机调畅，即食欲恢复，大便通畅成形之后，再以扶正治癌为原则，调整处方，固护正气，攻瘤拔毒。
肿瘤的常规治疗，无论是手术，还是化疗、放疗，都是一种攻伐治疗。术后患者，在病灶切除的同时，经脉气血耗伤，人体处于虚羸少气的状态，当健脾益气，助脾化生气血，以恢复术后羸弱的状态；化疗期间，患者受化疗药物攻伐，损伤脾胃[9]，常出现脾胃虚弱或饮食积滞的状态，此时当以健脾养血，消食导滞为主要治则，以使腑气通降，胃气得复。
以下附医案两则：
医案一：
一般情况：王某，女，65岁，退休
初诊：
主诉：右乳腺CA术后1年余，胃脘不适1月。
现病史： 患者右乳腺CA术后1年余。刻诊：胃脘隐隐不适，空腹时觉胃胀痛，平卧易泛酸。胃纳一般。入睡困难，醒后难以入睡。二便正常。舌淡苔薄白，脉弦滑。处方：桂枝9g，炒白芍18g，大枣9g，炙甘草6g，黄连3g、吴茱萸3g、佛手9g、香橼9g，14剂。
复诊：患者胃部不适、泛酸，夜寐欠安等诸症均较前好转。守方14剂。
【按语】
患者乳癌术后，体质虚弱，正气亏虚，不可妄用攻伐之药，必先治以补益脾胃，安奠中州，中焦之气得复则气血生化有源。以小建中汤来建中补虚，阴阳双生。《伤寒明理论》：“脾者，土也，应中央，处四藏之中，为中州，治中焦，生育荣卫，通行津液。一有不调，则荣卫失所育，津液失所行，必以此汤温建中藏，是以建中为名焉。”患者平躺易泛酸，西医考虑胃食管反流症，中医则认为肝气犯胃，合以左金丸肝胃同治，胃气得降。左金丸中重用苦寒之黄连清泻肝火，使肝火得清，自不横逆犯胃。又少佐吴茱萸，取其下气之用。加白芍意在和里缓急，清热与开郁并重。再加上佛手及香橼这组药对，行肝胃之气滞而不伤津液。《素问·逆调论》: 胃不和则卧不安。患者脾胃不和，故睡后4小时左右易醒，醒后难以入睡。是以方药并未加用安神之药，仅从调理脾胃治疗。
医案二：
一般情况：马某，男，65岁，离退休
初诊：
主诉：非霍奇金淋巴瘤2年，化疗后纳差3月余。
现病史：患者发现非霍奇金淋巴瘤2年余，化疗后，患者汗出多，全身皮肤湿疹伴瘙痒，疹抓破后溃烂。刻诊：纳差，不欲食。汗多，皮肤湿疹伴瘙痒，疹抓破后溃烂。寐尚安，二便正常。舌红苔黄腻脉细弦。处方：姜半夏12g，陈皮9，茯苓30g，莱菔子15g，焦山楂15g，焦神曲15g，炒谷芽30g，炒麦芽30g，炒鸡内金12g，连翘9g，苍术9g，厚朴6g，黄柏9g，姜竹茹9g，生米仁30g，白鲜皮30g，地肤子30g，14剂。
二诊：患者诉胃纳转佳，湿疹略减未退，皮肤瘙痒减轻，汗多，大便每日2-3次，质尚可，小便正常。舌红苔黄，脉细弦。处方：苍术9g，黄柏9g，水牛角30g，生地12g，赤芍9g，丹皮9g，蒲公英30g，蝉蜕6g，浮萍18g，黄连3g，吴茱萸3g，陈皮6g，14剂。
三诊：患者纳可，寐安，汗出明显减少，湿疹消退，瘙痒缓解。
【按语】
化疗药物积蓄体内，“浊毒”败胃，故患者诉“纳差，不欲食”。化疗后脾虚难运，中焦壅塞，化为湿热之邪。中焦受邪，与太阴脾经及阳明胃经最为有关。用药当先治脾胃。故予保和丸消食和胃，除饮食之积，合二陈平胃散健脾燥湿，两方合用，以使脾健胃和，胃气得复。
“脾胃一虚，肺最受病”，而肺开窍于皮毛，湿疹之病与脾肺有湿热有关。本案患者“徒清热则湿不通，徒祛湿则热愈炽”，故用二妙散湿热并治。另加白鲜皮、地肤子利湿止痒。
患者二诊时胃气得复，去保和丸。而湿疹未除，故原方合犀角地黄汤加强清热燥湿，凉血祛风止痒的功效。另加左金丸以防寒凉之药败胃。
参考文献：
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[4]郭闻一,邓文宏,孙荣泽,等.氧调节蛋白ORP150在胃肠道肿瘤患者血清中的水平变化及意义[J].武汉大学学报：医学版,2016,37(2):218-222.
[5]谢荣华,谢敏,李聪,等.肝郁、脾虚和肝郁脾虚证模型大鼠的免疫功能变化[J].北京中医药大学学报，2013,36（12）：821-824.
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[7] 魏华民,朱瑞丽,刘瑞.升降三焦气机在肿瘤化湿治法中的应用[J].世界中医药,2019,14(2):495-499.
[8]邱晓,李学涛,居正军.中药“扶正固本”与化疗药联合抗肿瘤的研究进展[J].世界中西医结合杂志.2018,13(11):1615-1619.
[9]谢东玲,李小红,贾英杰.刍议贾英杰教授从脾胃论治恶性肿瘤[J].天津中医药大学学报,2018，37(2):89-91.
作者简介：孙嘉融，硕士，主治医师，研究方向：中医全科。
通讯作者：姚嘉麟，硕士，主治医师，研究方向：中医肿瘤。
