口臭，又称口气，是人体呼吸运动时从口腔中散发出来的有臭味的气体，身边之人可嗅及，本人能够嗅及或不能嗅及，口臭对人们的社交活动及心理状态的影响是比较大的[1]。WHO已将口臭作为一种疾病来进行报道。有调查显示，中国口臭发病率为27.5%[2]，国外北美口臭发病率为50%[3]，男性多于女性，并且口臭的发病率随着年龄的增加呈现上升趋势。
口臭在中医学典籍中又名“口气臭”、“臭息”、“腥臭”、“口气秽恶”等［4］。口臭病因比较复杂，目前尚无统一辨证分型，根据查阅书籍及文献研究[5-6]，常见的中医证型有脾胃积热、寒热错杂、肺经积热、饮食积滞，脾肾阳虚，虚阳上浮等等，笔者临床上运用中医辨证的方法来治疗口臭，取得令人满意的疗效。
一、病因病机
历代典籍对口臭的病因病机有不同的记载。隋代巢元方的《诸病源候论》说：“口臭由于五脏六腑不调，气上胸膈......而生于热，冲发于口，故令臭也”。指出了口臭由于脏腑积热引起。宋代赵佶《圣济总录》说：“口者脾之候，心脾感热蕴积于胃，......随气上出熏发于口，故令殠也。”认为口臭由于心脾之热积于胃所致。元代危亦林《世医得效方》：劳郁则口臭，凝滞则生疮口。则是从劳倦、气血瘀滞的角度来论治口臭。明代李梴《医学入门》说：“脾热则口甘或臭，口臭者胃热也。”认为口臭是脾热和胃热引起。明代张景岳《景岳全书》说：“口臭虽有胃火，也有非火之异。”提出口臭虽然多由胃火所致，但也可有食滞、脾虚引起，治疗不能一概用清热法。清代吴谦《医宗金鉴》中说：“口出气臭，则为胃热。”认为口臭是胃热引起。又提到“凡口臭，有胃火，亦有胃弱不能化食。”又指出与脾胃虚弱有关系。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》说：“脾热则口臭，虚火郁热蕴于胸胃之间则口臭，心劳味厚之人亦口臭，肺为火烁亦口臭。”指出了口臭有脾热、肺热、心劳、虚火、郁热之分。清代王清任《医林改错》说：“口气臭是瘀血所致”，提出用血府逐瘀汤治疗。
综上所述，口臭病因有脾热、胃火、肺热、食滞、情志、劳倦、血瘀、脾虚、肾虚等，其中脾胃功能最为关键，脾胃主运化、收纳，脾主升清，胃主降浊。脾胃是气机升降枢纽，外邪内因导致脾胃升清和降浊的功能失调，从口腔到肛门的浊气上泛是关键所在，浊阴不降，胃气逆上，则见口中秽臭。另外是肾阴不足，虚火上炎也可导致口臭。
二、西医病因
口臭可分为口源性口臭、非口源性口臭、精神性口臭［7］，具体如下：
口源性：牙周疾病，假牙，口腔干燥症，口腔溃疡，黑毛舌，坏死性口炎，口腔幽门螺杆菌，遗传性感觉和自主性神经病Ⅳ型，饮食因素等。
非口源性：消化道疾病，呼吸道疾病，吸烟，肝功能衰竭，肾功能衰竭，血液病，糖尿病，维生素缺乏，中毒等。
精神性：又称假性口臭，这类患者别人没有闻到口臭，但是患者自己感觉有口臭，而且临床检查没有明显异常。
这么多病因中，临床上相对比较多见的是牙周疾病及幽门螺旋杆菌感染［8］。
三、临床验案
1、寒热错杂型
黄某，男，46岁，教师，2019年12月4日初诊。患者诉口臭1年余，近期加重，稍感上腹部胀闷不舒，无腹痛，纳差，伴心烦口苦口干，大便溏薄伴粘液，小便短，睡眠不安，舌红，苔白腻稍带黄，脉滑。诊断：口臭，证型为寒热错杂，治则为辛开苦降。给予半夏泻心汤化裁: 姜半夏10g，黄连3g，干姜9g，远志10g，黄芩9g，党参10g，红枣15g，砂仁6g，炙甘草6g，共七剂，每日一剂，水煎至200mL，分2次温服。
二诊，服用七剂后，患者诉口臭较前明显减轻，腹胀缓解减轻，胃纳仍然欠佳，大便溏薄，小便调，夜寐较前稍安。舌淡红，苔薄白腻稍带黄，脉滑。效不更方，在前方基础上加木香、白术、神曲，加强理气健脾开胃，。药用：姜半夏10g，黄芩9g，黄连6g，党参10g，干姜9g，红枣15g，砂仁6g，远志10g，炙甘草6g，木香6g，白术12g，神曲12g，共七剂，每日一剂，水煎至200mL，分2次温服。
三诊: 再次服用七剂后，患者诉口臭基本消失，上腹部胀闷消失，胃纳好转，大便基本成型，一日一次，小便调，夜寐好转。舌淡红，苔薄白，脉滑。前方稍加调整，药用：姜半夏10g，黄芩9g，干姜 9g，远志12g，黄连3g，党参10g，红枣15g，砂仁6g，炙甘草6g，木香6g，白术12g、苍术10g，神曲12g，共七剂，每日一剂，水煎至200mL，分2次温服。
此后随访诸症基本缓解，嘱其清淡饮食，不能过食肥甘厚腻，不食冷饮，停药半年病情未再复发。
按：半夏泻心汤出自医圣张仲景《伤寒论》：“伤寒五六日......但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”及《金匮要略》：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。半夏泻心汤证的方证，传统解释有［9］：“寒热之气互结”，“少阴表邪误下，寒反入里，阻君火之热化，结成无形气痞”，“胃脘虚寒，肠中浮热”，“表邪乘虚陷里，与胸中素有之湿浊交相互结”等等。黄煌教授总结其方证为“上呕，中痞，下利，内烦”。现代众医家加减化裁治疗痞证、腹泻、焦虑症、口腔溃疡、皮肤病、宿醉的临床经验屡见不鲜，而治疗口臭则少见，本例患者究其病因病机，亦有脾胃之气受损，导致中焦升降失调，邪气入里郁而化热，熏蒸胃内腐食臭败之气，由胃循于口则见口臭，此为异病同治。
2、脾胃积热
张某，男，53岁，2019年10月9日初诊。患者诉口臭3年余，加重1月余，伴口腔溃疡，牙龈出血，无腹痛腹胀，纳可，心烦，口渴，大便秘结，小便短黄，夜眠欠安，舌质红，苔黄腻，脉滑数。诊断：口臭，辨证脾胃积热，给予清积除热。给予清胃散化裁: 生地黄20g，天花粉15g，川牛膝10g，当归10g，牡丹皮10g，黄连3g，升麻10g，生大黄6g。共七剂，每日一剂，水煎至200mL，分2次温服。
二诊，服用七剂后，患者诉口臭明显减轻，口腔溃疡愈合，牙龈出血止，胃纳稍有下降，大便通畅，小便调，夜寐好转，口渴、心烦缓解。舌淡红，苔薄黄腻，脉滑。效不更方，因患者大便已畅，胃纳稍差，在前方基础上减少大黄用量，加谷芽、神曲。药用：生地黄20g，天花粉15g，川牛膝10g，当归10g，牡丹皮10g，黄连3g，升麻10g，生大黄3g，炒谷芽15g，神曲12g，共七剂，每日一剂，水煎至200mL，分2次温服。
三诊: 再次服用七剂后，患者诉口臭基本消失，其余诸症均缓解，胃纳亦恢复正常，大便黄软，一日一行。前方稍加调整，药用：生地黄15g，升麻10g，当归10g，牡丹皮10g，天花粉15g，黄连3g，炒谷芽15g，神曲12g，共七剂，每日一剂，水煎至200mL，分2次温服。
此后随访诸症基本缓解，嘱其清淡饮食，不能过食辛辣厚味之品，停药随访一年病情未再复发。
按：脾胃积热型的患者多喜欢辛辣、肥腻食物，导致湿热郁于脾胃而化热，热火灼烧浊气向上，而导致口臭。宋代《太平圣惠方》说: “口臭是由五脏六腑不调，导致体内雍滞之气冲发于口”。清胃散源于李东垣《脾胃论》，功能凉血清胃，方中以黄连为君，清除胃腑之热，升麻为臣，宣达郁遏之伏火，生地黄滋阴凉血，牡丹皮清热凉血，亦为臣药。当归养血活血，为佐药。升麻引诸药上行，有使药之功。清胃散中诸药合用，清泄胃火，养阴生津，对于脾胃积热型的口臭，有着非常好的疗效。后世医家扩大其引用范围［10］，其的治疗范围较前有拓宽，如治疗可治疗因胃火上攻之牙痛等疾病。孙克等［11］对利用小鼠进行的实验研究，得出了清胃散能治疗胃热证型的小鼠的胃黏膜、舌黏膜及舌苔变化。张万岱［12］通过研究发现清胃散对幽门螺旋杆菌有较好的抑制作用。
3、肺经积热
刘某，女性，34岁，2020年7月15日初诊，既往有鼻窦炎史，患者诉反复口臭2年余，伴鼻塞，咽部不适，偶有咳嗽，痰少色黄，口渴喜饮，胃纳一般，大便干，小便短，夜眠欠安，舌红苔黄腻，脉滑。证属肺经积热，治宜清肺泻火，给以泻白散化裁：桑白皮15g，地骨皮15g，黄芩9g，桔梗10g，杏仁9g，苍耳子10g，白芷9g，连翘10g，甘草6g。共七剂，每日一剂，水煎至200mL，分2次温服。
二诊，服用七剂后，患者诉口臭较前减轻，鼻塞缓解，大便通畅，小便调，夜寐好转，诉咽部仍有不适感，咳嗽较前减轻，偶有咳嗽几声，痰少不易咳出，舌质淡红，苔薄黄，脉滑。前方基础上加用薄荷、浙贝，药用：桑白皮15g，地骨皮15g，薄荷10g，黄芩9g，桔梗10g，浙贝母10g，苍耳子10g，杏仁9g，连翘10g，白芷9g，甘草6g。继续服用七剂，每日一剂，水煎至200mL，分2次温服。
三诊: 再次服用七剂后，患者诉口臭已经消失，其余诸症均缓解，效不更方，给予前方减去连翘，黄芩，以防寒凉伤胃，药用：桑白皮15g，地骨皮15g，桔梗10g，薄荷10g，杏仁9g，苍耳子10g，白芷9g，连翘10g，甘草6g。共七剂，每日一剂，水煎至200mL，分2次温服。
此后随访嘱其清淡饮食，不吃辛辣刺激之品，停药随访半年病情未再复发。
按：本例口臭乃肺经积热所致，由外邪内伏于肺，则有咳嗽、咽部不适等症状，又肺开窍于鼻，鼻部亦易受邪，所以常有鼻部症状，用清肺泻火之泻白散而收效。泻白散是经典名方，它出自钱乙的《小儿药证直诀》，方中桑白皮甘寒性降，清肺泻热，地骨皮甘寒，清肺降其中伏火，加用连翘增强清肺热，咳嗽加用桔梗、杏仁，鼻渊加用苍耳子、薄荷、白芷，甘草养胃和中、调和诸药。全方配伍，清中带润，泻中带补，清泻肺中之伏火以消郁热。
四、心得体会
口臭在多数中医内科学教材中未作为一个单独的疾病，多列在其他疾病的一个症状，在部分实用中医内科学中有简单附录搜集，受诸多因素的影响，中医文献对口臭的研究也较少，中药治疗口臭的进展不多，现代研究表明，中药起效的原理有：中药富含多种抗菌消炎药物，可抑菌杀菌，中药某些成分可阻碍致臭物质的产生，部分中药含有天然的芬芳剂，掩盖口臭产生的气味［13］。并且中药所含的天然成分毒副作用较小，其治疗效果优于西医。但是口臭病因比较复杂，病机多变，临床当审证求因，利用中医辨证思维，对证下药，这样才能提高中医药对口臭的临床疗效。
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