我科有一例肿瘤患者在平卧位情况下PICC置管失败后又采取坐位置管成功，现报道如下。
1 病例介绍
患者，女，60岁，小学文化，农民。因“吞咽时胸骨后疼痛4月余”于2020年5月5日11:36:55入院，诊断：1.食管癌2.右肺结节3.阵发性房颤4.脑梗死5.多发性肝囊肿。既往有“阵发性房颤”病史5年，未系统治疗；“脑梗死”病史3-4年，未遗留后遗症，不规律服用阿司匹林治疗，现已停药3天。完善各项检查，排除PICC置管禁忌症后，2020年5月16日在超声引导下行PICC置管术。
2 “康新”PICC置管操作流程
2.1患者评估
医生下达医嘱后与患者及家属沟通，使患者获得更多PICC相关信息，检查及询问患者是否对特定材料过敏，是否有血管外科手术史及放疗史，检查患者的上肢皮肤，无感染、无瘢痕，皮肤完整，患者凝血四项及D-二聚体正常，穿刺侧肢体无血栓及上腔静脉综合征情况，排除PICC置管禁忌症，患者符合置管条件，获得患者置管的知情同意并签订知情同意书，选择最合适的血管，上臂的贵要静脉及肱静脉为优选静脉，在B超引导下[2]选择管径最大，分支最少的贵要静脉，触诊检查血管弹性好。确定穿刺点并做好标记后指导患者摆放正确的体位。
2.2穿刺点选择及置管长度测量
穿刺点选择患者右臂的贵要静脉，血管走向：贵要静脉---腋静脉---锁骨下静脉---头臂干静脉---上腔静脉。患者手臂与身体呈90°角，手臂与躯干在同一水平面，测量自穿刺点至右侧胸锁关节垂直达第三肋间，右臂围是23.5cm。
2.3皮肤消毒及插管
严格无菌操作按要求进行皮肤消毒，患者手臂与身体呈90°角，在B超引导下[2]穿刺贵要静脉一次成功，在送管至25cm时，让患者头偏向置管侧并最大限度贴近置管侧肩部，送管过程顺利，送至预定长度后，观察心电图P波的变化[3]，未出现变化，继续缓慢送管2cm后，心电图P波仍无变化，怀疑导管异位，把导管缓慢轻柔拔出至25cm处，重新送管时让助手的食指、中指并拢后在患者锁骨上缘内1/2段用力按压其锁骨上窝阻断导管入颈内静脉的通路，送管至预定长度，送管过程顺利，观察心电图P波仍无变化，怀疑导管误入颈内静脉，向管内推注生理盐水，B超上观察到颈内静脉有水花溢出，确认导管异位。让患者休息片刻，安慰患者并取得患者允许后，再次把导管缓慢轻柔拔出至25cm处，让助手协助患者上举右臂贴近下颌，第三次送管过程顺利，至预定长度后观察心电图的P波无变化，继续缓慢送管2cm，仍没有出现P波改变，向管内推注生理盐水，B超上仍看到颈内静脉有水花溢出，导管异位。这时患者紧张、恐惧增加，操作护士心理压力增大，想要放弃置管，患者同护士一同休息，聊天释放压力，缓解紧张情绪，休息10分钟后，操作护士让助手协助患者取半坐卧位，头偏向置管侧，下颌尽力贴近肩部，重新送管至预定长度后，观察心电图P波的变化，心电图上逐渐出现正向高尖P波，送管至46cm时，心电图上出现负向P波，缓慢回撤2cm后心电图出现正向高尖P波，继续缓慢回撤1cm,送管成功。胸部正位拍片示：右上腔静脉见PICC管，导管尖端平第七胸椎。
3平卧位置管失败的原因分析
3.1操作前评估患者不到位：患者练习体位时掌握的不熟练，即采取平卧位，头偏向置管侧时，下颌未完全贴近肩部；患者由于疼痛，紧张、恐惧等原因不能很好地配合。
3.2 患者患有食管癌，肿瘤细胞生长侵犯周围的组织导致血管解剖学异常。
3.3患者有脑梗死病史，影像学检查示：多发血管钙化灶，血管钙化可至血管迂曲和变硬。因导管质地较软，在送管过程中遇到钙化灶顺势向上误入颈内静脉。
3.4患者紧张、恐惧的情绪导致血管收缩[4]，发抖，易发生导管的异位[5]。
3.5置管者在送管前未进行导管塑形[6]，在导管送至肩峰位置时未采取举臂贴头体位。
3.6患者有脑梗病史，受血液粘稠度，血管阻力，血流量等因素影响，其血流动力学与普通人有区别[7]。
3.7操作者缺乏成熟经验：操作者虽然在开展此项工作前在上级医院进行了培训，在本院内也开展多项，但在实际操作时，由于前期病例较少，遇到问题较少，有经验积累的过程；操作者在穿刺时情绪不稳定或是劳累会造成注意力不集中，出现判断感觉失误，致使PICC置管成功率下降。
4护理对策
4.1操作前评估患者要到位，提前一天教会患者正确摆放体位，让患者反复练习。患者体位不符合要求时，助手双手置于患者头部两侧，协助使其头偏向置管侧，使下颌尽力贴近肩部。
4.2尽可能给患者提供舒适的感觉刺激[8]，操作室宽敞、整洁、明亮、安静。提前打开空调，调节好室内温湿度，室温控制在22℃-24℃，湿度为50%-60%，柔软舒适的枕头和软硬适度的床垫，消除患者紧张恐惧情绪，让患者观看置管小视频，生动形象的向患者说明PICC置管的过程。
4.3置管前可以遵医嘱让病人到CT室拍一下血管情况，排除血管解剖学异常的可能。操作者平时加强业务学习，熟悉了解人体血管的解剖结构。
4.4送管前先导管塑形，使导丝顺势向下，当导管头端送至肩峰时，再采用举臂贴头体位，目的是使锁骨下静脉与颈内静脉形成较小的锐角。
4.5平卧位置管异位后，让患者休息一下，放松之后采取坐位置管，目的是加大锁骨下静脉与头臂静脉的角度，形成较大钝角，使导管更容易进入头臂静脉，最终顺利到达上腔静脉。
4.6 血流动力学改变[9]，当患者平卧位时，血液心输出量在每分钟5升左右，全身血液每1.5分钟循环一周，此时符合泊肃叶定律血液在血管内的流动方式为层流，层流是一种规则运动，在层流的情况下，液体每个质点的流动方向一致，与管道长轴平行，但各质点的流速不同，在管道轴心处流速最快，越近管壁的轴层流速越慢，在患者置管的过程中，导管未在管道轴心处流速最快的位置，而是靠近管壁层流减慢，导致导管异位。患者半坐卧位时，在地心引力作用下，体位变化导致的引力变化，可使血液重新分布，血流速度加速，当血流速度加速到一定程度之后，层流情况即被破坏，此时血液中各个质点的流动方向不再一致，出现漩涡，称为湍流，导管在湍流情况下成功进入上腔静脉。
4.7经过四位一体的PICC专科护士分层级管理,进行PICC专业护理人才梯队建设[10]。依据护士的年资、学历、从事PICC相关工作年限、PICC置管例数等分为PICC初级、中级、高级专业护士,并对每层级专业护士分别实行"培训—考核—认证—使用"四位一体的管理模式。定期对操作组护士进行培训，多交流了解置管过程中遇到的疑难问题，探讨解决方法，增强操作者的自信心，使其建立良好的心理素质，高度的责任心，在工作中勤观察，勤思考，不断总结经验，努力提高置管成功率。
4.8 PICC置管过程中如果连续两次及以上都误入颈内静脉，并且患者血管有钙化灶，应考虑是钙化灶造成血管迂曲、硬化的原因，重新更换血管进行穿刺。
5结论
置管者要多学习，多总结经验，不要局限于传统方法，遇到问题要有评判性思维[11]，寻找解决问题的方法。为了验证此案例坐位送管成功是否偶然，后期我们又进行临床实践，把坐位和卧位导管异位的发生率做了对照试验，数据表明：坐位121例，异位发生率6例（4.96%）卧位213例，异位发生率23例（10.80%），研究证明改变穿刺体位，采取坐位或半坐卧位 可有效预防导管异位。PICC置管的成功与否直接关系到患者的治疗，反复的抽送管不但会使无菌区域有感染的风险，还会增加机械性静脉炎[12]的发生率，增加患者的痛苦及医疗费用，降低患者战胜疾病的信心及对医务人员的信任，使医患关系紧张。学无止境，精益求精，护患和谐是我们护理人员的追求。
参考文献
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第一作者的个人简历：
姓名:刘霞 性别：女 学历：本科 职称：主管护师 职务：护士长
科室：血液肿瘤科
通讯作者：程丽丽 通讯地址：临邑县人民医院 邮编：251500
