子宫内膜息肉（endometrial polyp，EP）是一种局部子宫内膜腺体和间质过度生长，被覆上皮并突出于周围子宫内膜的良性增生性疾病。临床可表现为异常子宫出血（AUB-P），育龄期女性可合并不孕，少部分患者可有腹痛、阴道流液等，为女性最常见的宫内疾病［1］，未及时治疗可致贫血、感染、坏死等，严重影响广大女性的生殖健康。目前子宫内膜息肉具体发病原因尚不明确，多与内分泌紊乱、雌激素水平过高、妇科炎症刺激等因素紧密相关，通过宫腔镜手术切除子宫内膜息肉被认为是最直接有效的治疗手段，目前已成为子宫内膜息肉诊断和治疗的“金标准”。因子宫内膜息肉术后复发率较高，术后采取长期有效的方法预防复发尤为重要。本研究采用前瞻性研究方法，选取航空总医院妇科2020年1月至2021年6月期间因子宫内膜息肉住院行宫腔镜电切的200例患者为研究对象，旨在研究术后采取不同的方法对EP复发的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2020年1月至2021年6月期间因月经紊乱、异常子宫出血、妇科超声提示子宫内膜息肉在航空总医院妇科住院行宫腔镜电切的患者200例。纳入标准：符合《妇产科学》中EP诊断标准，患者有经量多、经期延长、阴道不规则出血、经阴道超声提示子宫内膜增厚，宫腔内可见稍高或强回声，也可伴有低回声区，数量可以单个也可是多个形状以圆形或者近圆形多见；宫腔线变形或消失；可见增生的血管从子官基底部层深入到息肉根部，在息肉的根部有时可探及血流信号，同时术后病理学确诊子宫内膜息肉［2-3］；排除标准：凝血功能障碍者；合并子宫恶性病变者；合并宫腔粘连、子宫畸形等病变者；患有精神、心理疾病者；合并其他内科疾病者；免疫功能障碍者。根据患者的生育意愿和需求，与患者充分沟通后采取不同的治疗方法。将入组患者分为A、B、C三组， A组80例：术后宫腔内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS，曼月乐)，患者年龄（37.5±4.5）岁，发病时间（9.8±3.8）个月，月经紊乱25例，经期延长28例，异常子宫出血27例，超声提示子宫内膜息肉单发38例，多发42例；B组80例：口服短效避孕药（优思明）治疗，患者年龄（37.2±5.1）岁，发病时间（10.3±2.8）个月，经期延长30例，经量增多28例，异常子宫出血22例，单发32例，多发48例；C组40例：患者不做任何处理，患者年龄（36.5±3.7）岁，发病时间（10.1±3.4）个月，月经紊乱20例，经量增多12例，异常子宫出血8例，单发18例，多发22例。三组患者的年龄等一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经院内医学伦理委员会审核批准，且所有患者均签署知情同意书。
1.2治疗方法
1.2.1 术前准备及宫腔镜手术
术前所有患者均完善白带常规、血尿常规、凝血功能、肝肾功能、传染病，心电图等，术前进行阴道准备，在患者月经干净3-7天无性生活进行宫腔镜手术，术中选择椎管内麻醉或静脉麻醉，患者取膀胱截石位，充分消毒外阴、阴道、宫颈，窥器暴露，探查宫腔，依次扩张宫颈至9.5-10号，选择5%甘露醇注射液作为膨宫介质，置镜，全面探查宫腔，输卵管开口情况，明确子宫内膜息肉的部位、大小、单发或多发，注意息肉蒂部与周围组织关系。宫腔镜切除所见息肉及其蒂部下1～2mm内膜组织，将切除的所有组织送病理检查。术后应用同种抗菌素预防感染2天。
1.2.2术后处理
病理回报确诊为子宫内膜息肉后，充分与患者沟通，在患者充分知情的情况下，自愿选择后续治疗方案，同时充分告知未用药物患者术后可能出现的并发症，表示知晓并签署相关知情同意书。A组患者病理回报后第2天放置宫内LNG-IUS（曼月乐，拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20090144） 连续治疗6个月。B组患者术后第5天开始口服优思明（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20080085），1 片/d，连续应用21 d，停药7 d后于下次月经来潮的第5 d再开始口服下一周期，告知患者按时按量口服，勿漏服。C组患者术后定期观察，必要时对症处理。
1.3 观察指标
分别在术后3、6月专人负责对所有患者进行随访，电话询问或门诊随访月经或异常子宫出血改善情况、子宫内膜厚度变化、血红蛋白改变情况及治疗期间患者不良反应情况，制定统一表格并记录随访结果。（1）月经改善情况评价：月经周期规律，月经量恢复正常或减少。（2）术前及术后3月、6月复查阴道超声，了解子宫内膜厚度变化。（3）血红蛋白水平监测：于术前及术后3、6 个月晨起抽取患者空腹静脉血5 mL，检测血清血红蛋白水平（4）息肉复发的评估：超声提示子宫内膜增厚或宫可见稍高回声或宫腔内膜回声不均，需要行宫腔镜检查病取出内膜组织物送病理学检查，病理证实为子宫内膜息肉患者，则定义为子宫内膜息肉复发。不良反应：主要包括异常子宫出血、腹部坠胀不适、头晕、头痛、恶心、情绪异常等。
1.4统计方法
采用SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s） 表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组患者月经改变情况
术后3月随访患者月经改变情况，三组之间差异无统计学意义（P>0.05），按照A、B、C三组术后6月随访结果，三组月经改变差异具有统计学意义（χ2=25.908， P<0.001）。两两比较发现，A组与B组、B组与C组，A组与C组的月经改变差异均存在统计学意义（P<0.05）。
2.2 三组患者子宫内膜厚度改变情况
A、B组术后3月、术后6月内膜厚度均薄于C组，差异有统计学意义（p<0.05）。A与B组比较，术后3月内膜厚度差异无统计学意义（p>0.05），术后6月内膜厚度差异有统计学意义（p<0.05）。
2.3三组患者术后子宫内膜息肉复发情况
观察三组术后复发情况，术后3月三组均无复发，术后6月曼月乐组无复发患者，优思明组有5例复发，复发率6.25%，C组7例患者复发，复发率17.5%。共复发 12人，为6。
2.4 三组血红蛋白改变比较
A、B、C三组血红蛋白较术前均明显升高。且A、B组术后3月、术后6月血红蛋白改善情况与C组比较差异有统计学意义（p<0.05）。A与B组比较，术后3月血红蛋白改善情况差异无统计学意义，但术后6月血红蛋白改善情况差异有统计学意义（p<0.05），见表5，此结果与A、B两组月经改善及子宫内膜厚度改变结果是一致的。
2.5 不良反应
治疗期间，曼月乐组阴道点滴出血32例(40.0%)，显著高于优思明14 例(17.5%)，组间比较差异有统计学意义(χ2=9．886，P=0．002)，治疗后3 个月随访，患者阴道点滴出血基本康复。3例放置曼月乐后月经明显减少甚至无月经，患者以为影响卵巢功能而心情焦虑，经过与患者详细讲解其作用机理及长远的临床获益，不良情绪均能缓解。曼月乐组发生头晕2 例、胃部不适共8例，优思明组头晕4例、恶心或胃部不适共7 例，2 组差异无统计学意义(χ2=0．055，P=0．815)。
3讨论
子宫内膜息肉是妇科临床的常见病、多发病。虽是一种良性疾病，但患者多存在月经周期紊乱、异常子宫出血、月经量增多等临床症状，给相当一部分女性带来极大的困扰。研究表明，子宫内膜组织过度增生容易形成息肉，因为相较于正常的内膜组织，内膜上的息肉有更高的雌激素受体表达，但若无孕激素抵抗，息肉部位的局部子宫内膜组织仅在单一雌激素作用下会过度增生，最终形成息肉病变［4-6］。宫腔镜电切术（TCRP）是临床常用的治疗子宫内膜息肉的有效手段，可清楚地观察到宫腔内的情况，准确定位息肉，确定息肉的数量和大小，彻底清除病变组织[7-8]。但是，宫腔镜手术尽管具有很好的临床效果，但术后长期在雌激素刺激下往往出现病情反复、子宫内膜息肉复发，有研究表明，TCRP术后复发率13.3%[9]，以致多数患者需要反复多次进行宫腔镜手术，严重影响患者的身心健康，并且花费较高，所以术后采取有效的方法预防复发成为临床妇科医生思考的棘手问题。研究表明[10]，术后使用孕激素可对抗雌激素的作用，使子宫内膜分泌期改变、萎缩变薄，进而改善月经情况及异常出血情况，抑制子宫内膜息肉复发。本研究旨在研究子宫内膜息肉术后宫内缓释系统及口服短效避孕药在患者月经改善、子宫内膜厚度改变、提高血红蛋白水平等预防复发的效果。
LNG-IUS是外观似“T”型的避孕环，“T”型纵行管内含52mg孕激素，每天可释放20微克左炔诺孕酮，使得宫腔局部药物浓度达到更高，对子宫内膜的局部作用更强，而血浆药物浓度相对较低，使得LNG-IUS对子宫内膜的抑制作用突出，促使子宫内膜腺体萎缩、黏膜变薄、抑制雌激素受体及敏感性，有效抑制子宫内膜增生，从分子水平抑制了子宫内膜息肉的复发。且全身吸收少，不良反应小。左炔诺孕酮发挥单一孕激素活性，不影响排卵及后续生育需要，但不适合近期有生育需求的患者。目前已有关于LNG-IUS在子宫内膜息肉治疗中作用的研究[10, 11, 12,13]。其中，2019 年一项研究对子宫内膜息肉患者进行了长达3年的随访，术后144 例患者使用了LNG-IUS，仅5例复发，复发率约为3.5%，而对照组307例患者术后未采用任何治疗，共有49 例出现复发，复发率约为16%，该结果表明，LNG-IUS在预防子宫内膜息肉复发方面发挥了重要作用。王文文[14]等研究入组了150 例确诊的子宫内膜息肉患者，其中78 例患者术后放置LNG-IUS，另外72 例患者术后未采用任何治疗。经12 个月随访发现，LNG-IUS组患者月经改善情况明显优于对照组，与KUZEL等[15] 的研究结果一致。许雁晗[16]等研究表明，宫腔镜下子宫内膜息肉电切除术联合宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗，可提高子宫内膜息肉患者的治疗效果。综上，推测可能与LNG-IUS 持续低剂量释放孕激素致使子宫内膜变薄有关[17]。本研究中，入组了200例子宫内膜息肉患者，术后80例放置曼月乐，随访患者月经改变，术后3月、6月较术前明显改善，术后6月随访结果，三组月经改变差异具有统计学意义（χ2=25.908， P<0.001）。两两比较发现，A组与B组、A组与C组的月经改变差异均存在统计学意义（P<0.05）。术后3月月经改变三组差异不大，可能是因为孕激素释放时间较短对子宫内膜的影响小、且药物浓度不稳定，亦或与放置LNG-IUS后有点滴状阴道少量出血不良反应降低了患者的依从性有关，从而导致了LNG-IUS组术后3月月经改善不显著，今后需进一步扩大入组样本量及更长的随访时间以得到更肯定的疗效。
口服短效避孕药为低剂量雌激素配伍高效孕激素的周期性治疗，可以有效的调节下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈机制，高效孕激素促进子宫内膜萎缩，低剂量雌激素促进子宫内膜增生，在修复TCRP受损内膜的同时又可以对抗局部高雄激素状况，避免子宫内膜增生过度，在恢复子宫内膜正常结构的同时减少息肉复发，减少阴道出血时间和出血量，恢复正常月经周期。屈螺酮炔雌醇（优思明）由屈螺酮和炔雌醇组成，具有极强的孕激素活性，可减少垂体促性腺激素的分泌，降低黄体生成素和促卵泡素水平，改善内分泌紊乱，将增殖期内膜转变为分泌期，减小子宫内膜厚度，控制息肉复发，改善预后，同时可修复子宫内膜电切术后受损的子宫内膜，快速止血调经，同时该药物具有天然孕激素相似的抗水钠潴留作用，预防因水钠潴留引起的头痛和乳腺肿痛等症状，TRCP后用药可以有效控制息肉复发，提高患者生活质量。侯彩莉[18]等80例屈螺酮炔雌醇联合宫腔镜电切术治疗子宫内膜息肉患者的临床研究证实，屈螺酮炔雌醇运用于TRCP后疗效显著，安全性高，可改善子宫内膜厚度，降低息肉复发率，有较高的临床推广价值。与一项回回顾性研究116例子宫内膜息肉电切术后口服复方短效避孕药可以降低息肉复发的结果一致[19]。本研究中80例患者术后口服短效避孕药优思明，术后3月、6月较术前月经明显改善，同时与C组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。口服优思明组术后3月、6月子宫内膜厚度改变较术前明显变薄，血红蛋白水平升高，同时较C组患者差异有统计学意义（P<0.05）。充分说明TCRP后口服短效避孕药是值得推广的预防措施，并且随着用药时间的延长，疗效更加显著，副作用减轻。
本研究显示，曼月乐组术后3月月经改善、子宫内膜厚度、血红蛋白上升较优思明组差异不明显，但术后6月以上指标差异有统计学意义（P<0.05）。观察三组术后复发情况，术后3月A、B、C组均无复发，术后6月曼月乐组无复发，优思明组有5例复发，复发率6.25%，C组7例患者复发，复发率17.5%。共复发12人，达6%。说明与屈螺酮炔雌醇片相比，左炔诺孕酮宫内缓释系统通过其不断缓慢释放孕激素，能直接作用于子宫的内膜和肌层，其药物浓度更高，且作用更为精准、稳定，能较好地抑制雌激素水平，能够调节子宫异常出血、改善月经量、降低雌激素敏感性、有效抑制子宫内膜的增殖，降低子宫内膜厚度及子宫内膜息肉的复发。可能与口服短效避孕药需要经过血液循环后到达子宫内膜起效，局部药物浓度不高有关。
综上所述，宫腔镜电切术是子宫内膜息肉有效的处理方法，左炔诺孕酮宫内缓释系统应用于子宫内膜息肉术后可降低子宫内膜厚度，预防子宫内膜增生，可以降低复发率，能够有效的改善月经情况、提高血红蛋白水平、改善子宫内膜厚度、减轻并发症，促进患者术后的恢复，且有较高的安全性。口服短效避孕药优思明短期内在月经改善、子宫内膜厚度方面改善不明显，但随着时间的延长，其在临床上也能发挥更大的优势。本次研究的主要局限性在于选取的病例数相对较少，随访时间较短，且未对患者进行年龄分层比较，今后仍需进行前瞻性、多中心、长期随访研究以进一步验证，以便对子宫内膜息肉患者的治疗更加个体化、针对性和精准性，给此类患者带来更长远的获益。
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