腹膜后肿瘤大多数为恶性，主要起源于间充质组织包括脂肪、肌肉、纤维组织和血管等，是较为罕见的恶性肿瘤，在组织学类型和生物学行为方面具有很强的异质性。目前手术切除是治疗腹膜后肿瘤最有效的方法，但复发率高达60％～90％，手术后5年生存率低。腹膜后肿瘤往往会浸润周围的胃肠、肝胆、胰腺、膀胱、肾脏、妇科等脏器，不仅需要外科医生娴熟的手术技巧及重建消化道技能，也需要麻醉医生及手术室护士默契配合。腹膜后肿瘤往往因患者腹部膨出而就医，发现较晚，肿瘤与腹腔各脏器连接紧密、相互关联，肿瘤周围有腹膜后的大血管包裹和浸润，手术复杂、难度极大、风险高。腹膜后肿瘤常常累及大血管，64 %累及静脉血管；而累及动脉的腹膜后肿瘤是手术难度最高的腹膜后肿瘤类型，切除此类肿瘤时，可能会遇到血压骤降、突发大出血等特殊情况，这需要外科医生熟练运用血管外科的血管分离技巧及对出血的控制，以及麻醉医生及手术室护士的娴熟配合[1-7]。
1资料与方法
1.1临床资料
选取我院2023年1月至2023年9月行腹膜后肿瘤联合多脏器切除患者88例，其中男性46例，女性42例。患者年龄52.9±14.1岁，身高166.9±8.8 cm，体重66.9±12.8 kg。患者年龄无明显性别差异(P>0.05)，男性患者的身高及体重显著高于女性患者(P<0.01，如表1)。患者无手术禁忌症，患者在全麻下，均行腹膜后肿瘤联合脏器切除手术（包括泌尿、脾脏、妇科、胰腺、胃肠道及血管的切除与重建），手术时长均在5小时以上。
表1 腹膜后肿物联合脏器切除手术患者相关信息统计(n = 88, x̄±s)
1.2 手术步骤：
患者取仰卧位，麻醉医生为患者插管后行全身麻醉。外科医生根据肿瘤情况确定手术标记线及操作范围，进行常规消毒铺巾，取腹正中线绕脐切口入腹。外科医生仔细探查腹腔及腹膜后情况，明确肿瘤与腹膜的具体位置关系、与周围脏器及邻近血管关系，明确手术可行性和手术拟行切除范围。外科医生使用电外科仪器分离并切除腹膜后肿瘤和可疑受侵的周围脏器，移除标本；外科医生行消化道及大血管重建；肿瘤瘤体的创面充分止血；更换手术台上所有物品及手套，手术区域重新加盖无菌单；关闭体腔前用大量生理盐水冲洗腹腔及盆腔，留置腹腔及腹膜后引流管；逐层缝合。外科医生及手术室护士在手术全程中，均应严格执行无菌技术及恶性肿瘤的不接触隔离技术，防止手术中肿瘤细胞的种植转移。
2. 腹膜后肿瘤联合脏器切除手术围术期的医护应对策略
2.1在病区的医护应对策略：
2.1.1手术方案制定。
患者入院接诊时，外科医生及病区护士详细了解患者现病史、既往史、及相关疾病手术史等信息，完善各项检查，评估患者手术可切除性及手术可能发生的风险。如遇特殊病例，启动多学科协作诊疗手术会诊制度，外科医生联合麻醉医生以及手术室肝胆专业组护士作为团队主要成员，联合其他相关科室多学科讨论，提前计划并准备好手术需要的仪器、各类耗材、备血、抢救药品等，手术中共同参与各项手术操作，确保手术安全顺利进行。
2.1.2 患者及家属的心理护理。因为原发性腹膜后肿瘤的特点，肿瘤涉及面广、与周围脏器关联紧密、手术复杂、技术要求难度高、风险大，手术治疗的相关经济费用高，患者及家属难免会有生理以及心理上的担忧与焦虑。医护人员向患者及家属科普该疾病，解答患者及家属对疾病的相关疑问，如：手术前准备、手术中注意事项、手术后疼痛管理及康复、出院后延续护理等，以缓解患者及家属的焦虑和担心；做好患者及家属的对于该疾病认知及手术情况及可能发生的相关风险的心理建设，以减轻患者及家属的紧张焦虑情绪。
2.1.3手术前访视：手术前1日，手术室护士进行术前访视时，向患者介绍手术前需要做的准备，包括：手术前清洁肠道、术前8h禁食禁饮，空身穿病号服，摘掉假牙、眼镜及首饰，禁止涂抹指甲油及口红；简单介绍手术室环境，减少患者紧张不安的情绪。
2.2手术室的医护人员应对策略。
2.2.1 手术前医护应对策略
2.2.1.1 外科医生：患者进入手术间后，认真核对患者各项信息，态度和蔼，以减轻患者焦虑和紧张。腹膜后肿瘤联合脏器切除手术复杂、风险大,手术中突发情况较多，手术前了解肿瘤及相关脏器的关联，做好周密的手术前准备。
2.2.1.2麻醉医生及麻醉护士：仔细核对患者各项信息，告诉患者麻醉前及麻醉清醒后的注意事项，以取得患者配合。手术中给予患者各项生命支持，严密监测各项生命体征，随时与外科医生沟通，为患者手术安全保驾护航。
2.2.1.3器械护士：当外科医生进入手术间后，请外科医生查看本台准备的手术物品是否齐全，如需要其他特殊物品及时领取，器械护士打包好手术所需敷料、器械后，刷手铺台后，与巡回护士完成手术前清点。
2.2.1.4 巡回护士：①确认患者身份：患者进入手术间前，巡回护士根据手术通知单、患者腕带、患者口述进行各项信息核对；患者进手术间后，与外科医生、麻醉医生依据具体内容和时机认真进行3次三方核对。②保暖约束、保护隐私：患者挪床后，及时盖好棉被保暖、遮盖严实、保护隐私；使用约束带约束患者，防止坠床发生。③静脉通路：为患者建立2条肘正中静脉通路、连接1条中心静脉通路，确保手术中快速补充患者液体容量。④手术前摆放患者体位及预防压力性损伤：手术前检查弹力袜的松紧适宜度，对长时间受压部位加垫啫喱垫，避免手术中压力性损伤；在患者清醒时摆放体位，及时询问患者舒适度。⑤提前准备好各类器械及各类耗材，如血吻钳、特殊器械、血吻线、吻合器、止血耗材、止血药品等。⑥与器械护士完成手术前所有物品清点。
2.2.2手术中的医护应对策略
2.2.2.1外科医生的应对策略
手术全程严格执行无菌技术及不接触隔离技术，防止因手术操作引起的肿瘤转移复发。外科医生开腹探查后，明确腹膜后肿瘤位置、与周围脏器及邻近血管关系；明确手术可行性和手术拟行切除范围。根据手术前拟定方案，行腹膜后肿物联合脏器切除术。游离腹膜后肿瘤和可疑受侵的周围脏器，切除肿瘤并移除标本；若行胃肠道及大血管切除手术，手术后行消化道及大血管重建。如果发现探查与手术前讨论不一致，如不可通过手术达到R0/R1切除，或有肝脏或腹腔多发转移灶，主刀医生则需手术中告知患者家属情况并作出是否手术决定；如探查发现，需要其他科室协助完成本次手术，如胸外科、骨科、泌尿科、妇科、胃肠科等科室，请相关科室外科医生上台会诊并协助完成手术。
2.2.2.2器械护士的应对策略
手术开始后，器械护士熟练掌握此类手术步骤，及时与外科医生及巡回护士做到有效沟通，提前准备好即将用到的手术物品（耗材、敷料、器械等），确保手术中物品充足，集中精力、默契配合外科医生完成手术。
2.2.2.3巡回护士的应对策略
（1）手术中预防压力性损伤。手术过程中，在医生允许情况下给患者及时活动受压部位，避免发生压力性损伤。手术中重新调整体位时，需查看患者受压部位及皮肤。
（2）物品清点。手术开台前、关闭体腔前、关闭体腔后、离室前，与器械护士认真清点、检查手术中的所有用物，确保准确无误。
（3）保障手术物品供应。在手术前提前准备好手术中所需物品，如：常规及特殊的手术物品及手术器械，根据情况备好吻合器、血管结扎钉、止血产品、血吻线、人工血管等。
（4）预防患者出现低体温。手术中低体温指患者在手术期身体中心温度低于36摄氏度。此类手术复杂、腹部切口大、脏器暴露时间长、手术时间长，易导致低体温。①室温调节：巡回护士在患者进入手术间前将手术间温度保持在22-24℃。②保暖：提前在手术床上给患者铺垫加温床垫及加温毯，手术中持续为患者加温。手术消毒前才揭开棉被，避免患者皮肤暴露时间过长，在手术过程中将双层棉被盖在患者身上保暖。③输液加温器：使用液体加温器给液体加温37°。④恒温箱内提前放生理盐水预热，体腔冲洗时使用加温后的生理盐水。
（5）患者安全管理。①严格执行三方核对，确保正确的手术患者、正确的手术部位、正确的手术方式及其他手术相关项目正确无误。②手术前合理使用抗生素。患者在全身麻醉后、手术切皮前，巡回护士遵医嘱为患者输入抗生素；如果手术超过4h，再追加一组抗生素，预防感染。③严格执行三查八对制度，确保输入正确的药物和血制品。④做好标本处理。
（6）如果手术中出现大出血、抢救、心跳骤停等突发情况，立刻上报，及时调配医护人员参与抢救。临时调配过来的医生、护士要听从当台麻醉医生、巡回护士的工作安排，及时清点并记录手术物品、药品、液体等。住院总医师需在提交特大手术时，在备注栏里写清楚所需要的特殊手术物品、安排2名巡回护士等。
2.2.3手术后医护应对策略
手术结束清洁患者伤口周围皮肤后，贴伤口保护贴膜，将患者转入麻醉恢复室或ICU病房。手术室巡回护士与麻醉恢复室护士或ICU（病房）护士交接患者手术中情况、手术后管路情况、患者皮肤情况等。
2.4 结果
本组88例患者均顺利完成手术，术后均采用经静脉患者自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)装置以期个性化缓解患者疼痛。患者皆恢复顺利、康复出院。除卵巢及子宫切除女性患者显著多于男性患者(P<0.001)外，患者体位与切除术式均无明显性别差异(P>0.05，如表2)。患者手术时长、麻醉时长与出入手术室时长分别为461.5±139.8 min、530.5±143.8 min和536.8±143.3 min，且三者均无性别差异(P>0.05，如表3)。患者所在手术间、是否转恢复室、最终去向、术前用药和麻醉方式皆未见性别差异(P>0.05，如表4)。
表2 患者体位与切除术式数量统计[例(%)]
注：a表示采用Fisher精确检验。
3 讨论
3.1 腹膜后肿瘤联合脏器切除手术需要多学科协作，确保顺利完成手术。
目前手术治疗是腹膜后软组织肿瘤最主要的治疗方式，国内只有少数几家医学中心可完成，尚未形成系统性的手术及护理研究成果。因为腹膜后肿瘤联合脏器切除手术涉及周围脏器及血管，牵涉范围广、手术复杂、切除难度大，往往需要多学科会诊及手术台上协作，以确保顺利完成手术。手术前医护人员对肿瘤、周围其他脏器及大血管受累程度的评估及决策，手术技术及相关物品等各方面充分准备，对于手术中肿瘤是否能完整切除、消化道及血管重建至关重要，医护人员需要创造技术以挑战困难。手术中全程严格执行无菌技术和不接触隔离技术，防止肿瘤转移复发。
3.2医护应对策略体系。
3.2.1 手术前讨论及多学科会诊。
手术前外科医生完善各类检查并制定手术计划，必要时进行多学科会诊，讨论患者病情及手术中可能遇到的突发状况，提前做好准备。手术室护士参加该患者的多学科查房，了解手术难度及要点。医护人员要了解患者腹膜后肿瘤具体部位及相关脏器关联情况，对于肿瘤巨大或位于要害部位，手术中估计出血量大或者有重要血管操作的，需提前备好新鲜血液、止血药物、血管器械、人造血管等。
3.2.2 手术中医护协作及应对策略。
手术开台前外科医生、麻醉医生和手术室护士进行有效沟通，提前准备好手术中可能需要的各类耗材、手术器械及抢救物品。
手术中医护人员密切关注手术进程及患者病情变化。如遇到腹腔大出血、抢救、心脏骤停等危急情况，医护人员熟练应对、对症处理。医护人员分工明确、各司其职，立刻给予患者止血和抢救，快速推入抢救药品、及时加压输血、给予各类血液制品，保证患者正常生命体征及各脏器功能；待患者病情平稳后，再进行手术。另外，准备充足的血源也是保证患者抢救成功的关键，如果血库血液紧张，提前让家属献血。
4 结语
在患者腹膜后肿瘤联合脏器切除手术的围术期，医护人员对患者及家属进行心理疏导。参加手术的医护人员提前明确手术操作顺序、难点，做好手术前各项准备和预防性处理，从各方面构筑起预防并发症的各项应对策略。面对此类复杂手术，我们不仅要从患者疾病本身出发，更要保障患者手术中的生命安全，完善手术前各项检查、术前讨论，必要时进行多学科会诊，制定安全有效的手术方案及突发情况的应对方案，手术中积极应对各种突发情况，将风险控制到最低，以保证手术顺利完成。
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作者简介：刘艾超，女， 31 岁，护师，肝胆组组长，长期从事肝胆肿瘤手术管理及护理。
