低级别嗜酸性肾肿瘤（LOT）在第五版WHO肾脏肿瘤分类 [1]被正式提出讨论，依据肿瘤细胞形态及免疫组化等特征归类为其他类型嗜酸性肾肿瘤。随着国内外临床了解的不断深入，我们需要更清楚地定义这些肿瘤的形态学和免疫组织化学特征，以及它们的遗传学和临床行为。
1.病理形态学特点
本文回顾了近几年涉及LOT的相关文献，发现多数患者发病中位年龄以中老年为主，Sean R Williamson等统计得出常见为65岁(平均63.5岁，范围35-79岁)，中位肿瘤大小约2.0 cm(平均2.2 cm，范围0.9-3.1 cm }[2]。预后较好，多数病例经手术部分切除后，未经过特殊治疗，随访过程中均未发现肿瘤复发及转移。
Trpkov及GAO Y等[3]报道，绝大部分LOT病例的病理大体上，肿瘤切面为边界清楚的、无包膜的肿块；光镜下，肿瘤细胞主要呈实心、嵌套或局灶性管状、网状生长。肿瘤细胞呈均匀的嗜酸性胞浆，核均匀圆形至椭圆形，核仁分级(WHO/ISUP)为2级或3级，比较常见的组织学改变是从实性区域到松散的间质区域的急剧转变，包含分散的、经常拉长和不规则分布的单个细胞(“海湾中的船”排列)。
2.免疫组化特点
在文献回顾中，Lot的免疫组化表达始终显示弥漫性强Ck7阳性和CD117阴性(Ck7+/CD117−)[3]，最新版WHO中认为这是一个关键的诊断免疫组织化学特征。其他常用的免疫组化表达特点如下：CD10、波形蛋白、组织蛋白酶K和CK20阴性或仅局部阳性，Muller–Mowry胶体铁染色为阴性，大部分LOT常保持表达GATA3阳性，并显示局灶性磷酸化S6和磷酸化4EBP1染色[4]；同时，在极少数情况下，可观察到CD117的局限性和弱阳性[5]
3.分子学特征
结节性硬化症复合物TSC是参与调节mTORC活性的最重要蛋白质，大部分研究阐明， TSC1/ TSC2为mTOR通路的上游信号以及上游负性调节因子之一，如TSC1或TSC2发生基因突变而失活，致使TSC1/ TSC2复合物无法形成，使得mTOR被激活, 导致蛋白质合成加快和细胞异常增殖而出现肿瘤。
最近的研究强调了TSC /mTOR通路在Lot肿瘤发生中的重要作用，部分学者认为大多数LOT是由于mTOR突变所致 ，但很少是由于TSC1失活突变[6]，以及没有1、2、6、10和17号染色体的丢失或CCND1重排[7]。此外，KIMURA等人实验认为mTORC1激活可能是Lot中的典型事件，这种独特的分子背景使这些肿瘤有别于肾嗜酸细胞瘤和嫌色性肾细胞癌[8]。由于Lot是近几年才被广泛认知少见新分类肿瘤，分子遗传学机制还需要后续更多的病例进行重复实验核实。
4.讨论
LOT组织细胞学形态与其他嗜酸细胞肾脏相关肿瘤形态重叠，病理诊断有时相对比较困难。鉴别诊断总结如下：（1）嗜酸细胞瘤：大体可发现肿瘤中央星状瘢痕，整体界尚清，肿瘤细胞成巢团、岛状排列，胞浆嗜酸，细胞核圆、居中，免疫组化CD117阳性，CK7阴性，分子遗传学显示1号染色体和Y染色体有缺失，14号染色体有杂合性缺失以及11q13重排[9]。（2）嗜酸细胞型嫌色细胞癌：大体呈褐色，界尚清，肿瘤细胞胞膜具有特征性“植物细胞样”， Muller–Mowry胶体铁染色为阳性，细胞核轻度异型，核仁可见，不同程度见核周空晕，免疫组化CD117和CK7一般均阳性或弱阳性，分子遗传学可检测出第1、2、6、10和17号染色体缺失。（3）嗜酸性空泡性肿瘤(EVT)：形态表现为实体、巢状或局部管囊状，瘤细胞多具有明显的大的胞质空泡，核圆形或卵圆形，具有显著的核仁，肿瘤细胞CD117弥漫阳性，CK7阴性，分子遗传学改变与TSC/m TOR通路基因改变有关。（4）肾嗜酸性实性和囊性肾细胞癌(ESC RCC)：大体上是以实性和囊性结构为特征镜下形态呈实性及管囊状排列，肿瘤细胞具有嗜酸性胞质和颗粒状嗜碱性彩斑，局灶或弥漫表达CK20，组织蛋白酶K常常阳性，CD117(KIT)和CK7为阴性，并且伴有TSC基因改变。（5）肾细胞癌伴纤维肌瘤间质(RCC FMS)：从大体上看，RCC FMS为多灶性，实性，棕褐色结节，呈分叶状[10]。显微镜下，它们有两个突出的组成部分：一由肿瘤结节组成的上皮成分，为大量细胞质的透明细胞，肿瘤细胞核通常为WHO/ISUP分级2-3级；二为突出的肌纤维性间质，纤维肌瘤样间质通常突出于肿瘤细胞周围，但它也可分隔透明细胞结节[11]。
结语
肾脏肿瘤是最具异质性和多样性的肿瘤之一，随着对分子定义的肾肿瘤认识及分子遗传学研究的进展，肾肿瘤的谱系在不断发展及完善。对临床病理医生的诊断水平要求越来越高，我们需从临床特点、组织学特征、免疫表型及分子改变等各方面综合诊断来正确识别LOT与各类肾脏肿瘤。
参考文献
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