1 病历报告
临床资料 患者老年女性，77岁，主因“咳嗽4月，加重伴咳痰1月”于2022-2-9就诊于华北理工大学附属医院治疗。患者入院前4月无原因出现阵发性干咳，未重视。1月前咳嗽加重，伴有咳痰，咳少量白痰，无咯血，无发热，就诊当地医院，行胸部CT检查提示右肺下叶空洞性病变，为明确空洞病因收入我院。查体：T 36.2℃，P104次/分，R21次/分，BP195/108mmHg，两肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心肺腹查体无明显异常，既往史、个人史、婚育史、家族史均未见明显特殊。
入院查血、尿常规、肝、肾功能、痰涂片、炎症指标、肿瘤系列均无异常；我院复查胸CT提示两肺下叶炎性病变，右肺下叶为著，右肺下叶空洞影；入院后予患者哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑抗感染，溴己新化痰。于2022-2-11行气管镜检查，送病理、抗酸、培养和NGS。病理结果提示肺腺癌；其余无异常，完善免疫组化，结果如下CK7(+)、TTF-1(-)、NapsinA(-)、EGFR(L858R)(-)、ALK(D5F3)(-)、CK20(-)、CDX2(-)、vi1lin(+)、AB(+)、PAS(+)、Ki-67热点指数30%。诊断：右肺腺癌 双侧肺炎 两肺结节 右侧胸腔积液。经胸外科会诊，确定符合手术指征，遂转胸外科手术。
图1 肺CT影像
两肺下叶炎性病变，右肺下叶为著，右肺下叶空洞影，两侧胸膜粘连，右侧胸腔积液。
图2 支气管镜下表现
右肺下叶基底后段管口狭窄，粘膜充血水肿，未见新生物及溃烂。
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图3 HE染色×100
组织学类型：乳头型及腺泡型占比70%，粘液型占30%
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右肺下叶浸润性肺腺癌。
2 讨论
2.1 肺腺癌的起源及表现 肺腺癌是非小细胞肺癌的一种表型，其起源主要源自支气管黏膜上皮，但也有少数情况起源于大支气管的粘液腺。这些粘液腺主要分布于小支气管附近。在肺腺癌的早期阶段，肿瘤的大小通常小于1cm，CT影像学上常表现为肺部毛玻璃样改变。随着病情的进展，肿瘤逐渐发展并更多地表现为实性结节，而罕以肺空洞为特征的影像学表现，因此常规检查中空洞性肺腺癌的误诊率较高，需与其他疾病鉴别，以免延误诊治。
2.2 肺腺癌空洞性相关疾病鉴别 肺空洞是常见的肺部疾病之一，常见的包括肺炎、肺结核、肺癌等。总结可以产生肺空洞有以下疾病：①肺癌：通常为单个病灶，壁厚不均，内壁不规则，偏心腔型多见，腔壁增强，下叶多见，形态分叶，边缘毛刺，易牵拉胸膜，可见纵膈和肺门淋巴结肿大。②肺结核：病症多发生于上叶背段及下叶尖后段，空洞壁较厚且不均匀，内壁大多光滑，洞内几乎无液平面，边缘可见明显的纤维条索状影，空洞病灶附近可见胸膜增厚[5]。 ③肺脓肿：多见于单个或多个病例，其 CT征象为壁厚，内壁较平滑，内有气-液、液-液平面，腔外有炎症渗出物，经常伴有脓胸和胸膜增厚。④真菌性空洞：具有易感性，表现上与肺结核类似，常表现为低热、咳嗽、咳痰以及消瘦等症状。然而，盗汗并不常见，咯血也较少出现，CT特征主要表现为肺部出现圆形或近似圆形的孤立球形病灶，这些病灶位于空洞内，边缘光滑且较锐利，大小存在显著差异。值得注意的是，这些病灶的形态可能会随着患者体位的改变而发生相应的变化。此外，通常可以观察到空气半月征的存在 [6]。⑤肺转移瘤：常通过血行或淋巴道转移，其特征为多个圆形、大小不一的球形病变，边界较清晰，密度均匀，多见于胸膜下区和肺基底。⑥肺梗死：常由肺动脉栓塞导致，CT特征是肺栓塞后，在胸膜处可发现一个楔形高密度影，其基底位于胸膜，尖端则指向肺门，高密度影内部存在单个或多个厚壁、不规则形状的空洞，内部可能有液体，如果发现空洞，提示肺动脉增强 CT对空洞的鉴别非常重要［7、8］。⑧肺隔离症：是一种罕见的先天性肺发育畸形，主要出现在左下叶侧，其内部存在多个小空洞。通过动脉造影技术，我们可以清晰地观察到异常的血管分支从主动脉为其供血。结合动态观察结果，我们可以更全面地了解这种疾病的特征和表现［9、10］ 。⑧机化性肺炎：是一种由慢性炎症导致的肺泡内纤维蛋白渗出未吸收完全造成的以肺泡腔内肉芽组织形成为特点的疾病[11]。机化性肺炎:具有多发、易变、易复发的特点，且常导致双肺受累，罕见情况下会出现蜂窝肺现象［12］。⑨矽肺：小圆形阴影形状，其会随着病情进展逐渐变大，其主要位置位于双肺的顶端。这些阴影通常是不均匀的。对于硅肺患者，询问职业史尤为重要。在动态监测中，逐步出现空洞病变是硅肺的典型表现［13］。⑩IgG4相关性肺疾病：一种罕有的免疫介导性纤维炎症性疾病。据相关报道，部分病例在影像学检查中展现出厚壁偏心空洞的特征，通常情况下，若血清IgG4水平超过1300mg/L，这一指标可能为我们提供额外的诊断线索［14、15］。11韦格纳肉芽肿，是一种免疫性的脉管炎，主要侵犯上、下呼吸道，其CT表现以多个结节团块伴空洞，壁厚不均匀，有的呈液体平面，也有单个空洞，易被误诊，若抗中性粒细胞胞浆抗体( CANCA) 的特异性较高，对于诊断具有意义，有助于减少误诊情况的发生［16］。
2.3 肺腺癌预后 有相关研究表明尽管早期小的肺腺癌被发现的频率更高[17]，即使在治疗目的的手术后，疾病复发仍然很常见[18]。追踪本例患者手术后复查逐渐出现了胸壁转移，骨转移，脑转移，乳腺转移等全身转移。由此可见患者病情逐步进展，尽管目前肿瘤发生早期确诊的患者术后5年生存率仍可高达80%左右,但一旦进展中晚期则 5 年生存率仅 20%，因此早发现、早诊断、早治疗对于降低死亡率具有重要临床价值[19]。但目前对于初期非小细胞肺癌较难诊断，因此生存率普遍较低。对于肺癌的早期筛查，相信在不久的将来会更加完善的检查手段。
参考文献
[1] Rami-Porta R, Bolejack V, Crowley J, Ball D, Kim J, Lyons G et al.; IASLC Staging and Prognostic Factors Committee, Advisory Boards and Participating Institutions. The IASLC lung cancer staging project: proposals for the revisions of the T descriptors in the forthcoming eighth edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2015;10:990–1003.
[2] 张定培. 肺部空洞病变的螺旋 CT 诊断[J]. 临床肺科杂志, 2013, 10(8):1926-1928.
[3] Tomizawa K,Shimizu S,Ohara S,et al.Clinical significance of tumor cavitation in surgically resected early-stage primary lung cancer[J].Lung Cancer,2017,112:57-61.
[4] 鲜军舫,李书玲,常青林等. 同仁鼻咽喉影像学[M]. 人民卫生出版社: 202210. 399.
[5] 李果珍.临床CT诊断学[M].北京:中国科学技术出版社,2008: 319-410.
[6] 向子云,雷剑.胸部影像诊断读片精粹[M].北京:人民军医出版社,2010:132-139.
[7] 白人驹,张雪林.医学影像诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2010:219-229.
[8] 王希明,王 帅. 肺梗死致空洞､咯血 1 例[J]. 中国现代医学杂志,2017,27( 26) : 125-126.
[9] Xue XY, Liu YX, Wang KF, et al. Computed tomography for the diagnosis of solitary thin-walled cavity lung cancer.[J]. The clinical respiratory journal, 2015, 9(4): 392-398.
[10] Li BG, Ma DQ, Xian ZY, et al. The value of multislice spiral CT features of cavitary walls in differentiating between peripheral lung cancer cavities and single pulmonary tuberculous thick-walled cavities.[J]. The British journal of radiology, 2012, 85(1010): 147-152.
[11] Izykowski N, Kuehnel M, Hussein K. Organizing pneumonia in mice and men[J]. Journal of Translational Medicine, 2016, 1(14): 169.
[12] 王丽丽,李天成,刘博乐,等. 隐源性机化性肺炎的影像学特征[J]. 中国医学影像学杂志,2020,202( 3) : 51-55.
[13] 张礼坤,吴加满. 螺旋 CT 和 X 线检查在矽肺诊断的临床价值分析[J]. 中国医师杂志,2017,19( 4) : 608-610.
[14] Praveen K Jinnur,Eunhee S Yi,Jay H Ryu,et al.Cavitating lung disease: a novel presentation of IgG4-related disease[J]. AmJ Case Rep,2015,16: 478-482.
[15] Liu Y,Sun YC,Feng RE,et al.[IgG4-related lung disease: a case report and review of the literature][J]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi,2012,35( 10) : 752-757.
[16] Bailey Russell,Sindu Mohan,Rachandeep Chahal,et al. Prognostic
[17] Meng, W., Z. Ye, R. Cui, J. Perry, V. Dedousi-Huebner, A. Huebner, et al. 2013. MicroRNA-31 predicts the presence of lymph node metastases and survival in patients with lung adenocarcinoma. Clin. Cancer Res. 19:5423–5433.
[18] Siegel, R., D. Naishadham, and A. Jemal. 2013. Cancer statistics, 2013. CA Cancer J. Clin. 63:11–30.
[19] 赵健,刘利群,艾飞玲,等 . 中国 2013-2018 年≥30 岁居民肺癌死 亡率变化轨迹分析〔J〕. 中国公共卫生,2021;37(10):1495-500.
作者简介：喻昌利 河北唐山，主任医师，主要从事呼吸病相关诊疗及临床研究工作。 王晓东 1999.2.11 女 汉族 河北省张家口市怀来县北辛堡镇 研究生 华北理工大学附属医院 呼吸方向。
