胰腺癌发病隐匿，初期诊断困难，发现时可手术干预的患者只有13% ～ 20%[1]。根据美国癌症协会数据统计，胰腺癌5年生存率只有10%，居恶性肿瘤死亡率第4位，它的发病率依然在快速地上涨[2]。在中国，胰腺癌上升为癌症死亡原因的第3位，5年生存率只有7.2%，在所有癌症中最低[3]。目前胰腺癌仍然以手术为主要治疗方式，再结合化疗、放疗、靶向治疗等辅助治疗，通过多学科的会诊及讨论，为每位患者制定合理的个性化的治疗方案，避免治疗不足或过度，使患者得到最有效的治疗，使胰腺癌的治疗更合理化及正规化。故本文对胰腺癌的治疗进展做一些简单的总结。
手术治疗
治疗胰腺癌最有效的手段就是手术，直接影响胰腺癌患者预后的因素是肿瘤能否根治性切除[4]。
1.1 胰腺癌的围手术期治疗
目前对于伴有胆道梗阻的胰腺癌手术前是否进行胆道引流解除梗阻性黄疸的必要性仍存在争议。但是对于梗阻性黄疸时间较长，肝功能明显受损、并发胆管炎的患者，手术前的减黄治疗被认为是必要的，对于准备行术前新辅助治疗的患者，也可先行减黄治疗[5]。有学者认为，对于拟行传统根治性手术的患者可行内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）、胆道支架置入术或经皮经肝穿刺胆道置管引流（percutaneoustranshepatic cholangial drainage，PTCD）。对于拟行微创胰十二指肠切除术的胰腺癌患者，可只有行PTCD减黄。
1.2 胰腺癌根治术
自从Whipple在1935年完成了首次的胰十二指肠切除术（pancreatodudenectomy，PD），至今，该术式经过了多次的演变及改进，随着对胰腺癌的临床及基础研究不断深入，以及对传统的PD术式的不断改进，保留幽门的胰十二指肠切除术（pylorus preserving pancreaticodu‐odenectomy，PPPD）已经逐渐成为了胰腺癌根治的首选术式[6]。该术式的优点主要在于手术中保留了幽门，维持了胃体的完整性，使得术后胃肠功能紊乱的发生率低于传统的PD术式。扩大胰头癌根治术（extended pancreatoduodenec‐tomy，EPD）最早是由日本学者提出，该术式包括扩大区域淋巴结清扫和邻近受侵血管联合切除。有研究表明，扩大胰头癌根治术可以提高胰腺癌患者的5年生存率，但也有部分学者指出，经过对比大量临床资料，二者在疗效上并没有明显的差异，故是否将扩大区域淋巴结清扫作为根治术的常规步骤，在临床工作中仍存在争议。
1.3 姑息性手术
对于不可切除胰腺癌患者，若出现梗阻性黄疸、十二指肠梗阻时，可先考虑行内镜下胆道支架置入术解除梗阻，当支架置入失败，患者一般情况尚可时，可行胃-空肠吻合或胆管-空肠Roux-en-Y吻合[7]。
新辅助化疗
针对胰腺癌，目前尚无明确的最佳新辅助化疗方案，主要包括FOLFIRINOX四药联合方案，AG方案，以及GS方案。FOLFIRINOX方案由于药效强，副反应相对大，在欧美人群的应用较为广泛[8]。亚洲人群受限于体质因素，耐受性较差，因此在国内的应用相对较少，即使对于个别年轻病人，一般情况和体力较好，也多采用改良的FOLFIRINOX方案。
AG方案由于副反应小，病人耐受性好，多广泛应用于临床。
对于新辅助治疗，如何准确的评估疗效，合理的筛选手术病人至关重要。实体肿瘤的疗效评价目前常选择RECIST标准，但胰腺癌富含间质，影像学退缩不明显，因此很难单纯依靠RECIST 标准来评价胰腺癌新辅助治疗的疗效。美国 MD 安德森癌症中心的研究结果也证实，胰腺癌新辅助治疗后的可切除性以及术后生存与RECIST 反应无关。目前认为 CA19-9 水平是评估胰腺癌新辅助疗效的重要指标[9]。美国的一项研究结果发现CA19-9是新辅助治疗后病人预后的独立预测因素，治疗后CA19-9水平下降> 50%的病人预后较好，如能降至正常水平，则病人生存获益更显著。
联合放疗
尽管局部放疗有潜在缩小肿瘤体积、减少局部侵犯的作用，胰腺癌术后是否应在全身化疗的基础上联合放疗仍然具有争议。为了探索联合放疗在术前的应用，许多研究比较了新辅助放、化疗相对于直接手术的优势。一项Ⅱ期临床试验发现，术前 FOLFIRINOX 化疗联合放疗可实现局部进展期胰腺癌降期，并达到61%的R0切除率[10]。一项在荷兰开展的多中心随机Ⅲ期试验（PEROPANC队列）显示，可切除和交界可切除胰腺癌的病人进行术前放、化疗显著提升 R0切除率（71% 比 40%，P<0.001），中位总生存期（15.7 个月 比 14.3 个月，P=0.096）延长[11]，但未达到统计学意义，手术区域淋巴结阳性率降低、神经浸润和静脉侵犯减少，长期随访5年生存率改善明显（20.5%比6.5%）。然而，更早的研究发现术前联合放疗虽可降低局部复发率，但对总生存期无影响。与此同时，单纯新辅助化疗可能更有利于肿瘤体积的缩小。虽然术前放、化疗与直接手术相比有显著获益，但联合放疗的合理性仍需要进一步研究。
靶向治疗
靶向治疗为胰腺癌的药物治疗提供了一种新的模式，目前主要包括针对表皮生长因子受体（EGFR）信号通路的抑制剂、抑制肿瘤血管形成的血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂和内皮抑素，以及针对基质金属蛋白酶、DNA 拓扑异构酶和微 RNA（micro RNA，mi RNA）的靶向药物[12]。虽然目前的研究显示仍没有单一的靶向药物对胰腺癌具有显著的疗效，但相比于传统化疗，靶向药物表现出较低的毒性及更佳的耐受性。已有研究利用吉西他滨与分子靶向药物联合治疗胰腺癌，并取得一定疗效，但结果仍需进一步的临床试验进行验证[13]。目前靶向治疗存在的主要问题在于对胰腺癌生物特性认识不足，胰腺癌的发生、发展是由一个复杂的生物学过程，抑制单一信号通路或癌基因蛋白可能无法取得理想疗效，随着肿瘤分子生物学的发展，越来越多的靶向药物已经开始进入临床或正在进行临床试验，相信将来会有更多的靶向药物可应用于临床，改善胰腺癌患者的预后。
其他治疗
除了传统的放疗及化疗，还有很多新兴的技术，不可逆电穿孔是近年来应用于胰腺癌的一种非热消融技术。有研究证实，在局部控制 LAPC 的过程中，不可逆电穿孔加化疗是安全、可行和有效的，对可切除的病变有可能起到降期作用[14]。
小结
胰腺癌作为一种恶性高，预后极差的恶性肿瘤，严重威胁人类健康，尽管对其进行了大量研究并取得一定成果，但临床对于这一特殊类型的恶性肿瘤认识还远远不够，传统的治疗方案还不够理想。相信随着新研究的不断推进，临床试验的不断开展，更多的治疗手段及药物投入临床，以及正确合理地进行多学科联合治疗，使更多的患者可以从中获益。
参考文献
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作者简介；彭源源（1996.05）单位：重庆医科大学，重庆市人民医院肝胆胰腺外科 邮编：400016
性别：女 籍贯：四川荣县，学历：硕士研究生在读 职称：住院医师，研究方向：外科学肝胆胰腺外科疾病。
