膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis,KOA),祖国医学一般称之为“膝痹”､“骨痹”等,是一种常见的累及肌肉､骨骼的疾病,其病变多起始于滑膜,并逐渐累及整个膝关节囊､韧带､软骨和骨等全关节结构,最终严重影响患者的生活质量[1]｡疼痛是KOA患者最常见的主诉,也是首要的临床症状｡目前,辅助检查往往依赖于X线片,必要时结合MRI等｡但是,在临床工作中,有时也会出现X线或MRI等显示的结构损伤程度与患者的疼痛反应等级不相互匹配的情况[2]｡目前,对于KOA的病因病机,现代医学尚未给出明确的统一定论,对于其发病机制的探索仍是热门研究｡而传统中医,对于“痹症”的研究,自古以来就有不少已经成型的著作,表明中医中药对于膝痹的研究已经具备了丰富的临床经验｡关于KOA的治疗,临床上一般根据患者病情的轻重,进行个体化､阶梯式的治疗｡轻中度KOA主要以保守治疗为主,包括KOA的健康宣教､口服消炎止痛药､中医中药治疗､中医特色治疗以及功能锻炼等[3]｡目前,利用传统中医中药保守治疗KOA,已经成为中医骨伤科的优势病种｡从目前发表的相关文献来看,中医中药治疗仍然是国内KOA治疗的重要手段,具有治疗方案灵活,价格适中,副作用少等优点[4]｡本文通过查阅相关文献,对“膝骨关节炎”的中医治疗研究进展进行综述,以期为后续实验以及实际的临床工作提供一些的参考依据与灵感启发｡
1.中医内治法
1.1经方治疗
经方治疗,一直是传统中医中药中最让人信服的治疗手段之一｡在KOA的治疗中,许多医家会选择“独活寄生汤”作为临床治疗KOA的首选经方｡独活寄生汤首次见于《备急千金要方》,本方由杜仲､牛膝､当归､白芍､独活､桑寄生､茯苓､细辛､秦艽､熟地黄､肉桂､防风､川芎､人参､甘草等15味中药组成,功能祛风湿､补肝肾､活血化瘀､通经活络｡在临床运用中,已经证实可以有效地改善KOA患者的疼痛症状,缓解其疾病进展,有助于促患者的关节功能恢复[5]｡相关研究表明,运用数据挖掘的方法探索出独活寄生汤的核心成分,同时,加以中药复方网络药理学的研究方法,将独活寄生汤的核心成分的潜在靶点与KOA疾病的靶点进行相互映射,得到共同的靶标基因,从而得出合理的推论:独活寄生汤可能是通过调节血管内皮生长因子A(VEGFA)､白介素(IL)-6等靶点,以及细胞凋亡(apoptosis)､晚期糖基化终产物及其受体(AGE-RAGE)等多条信号通路,形成复杂的､多成分的､多通道的调节KOA的发生发展[6]｡最后,通过相对应的基础实验,也证实了独活寄生汤不仅可以通过调控炎症反应来调控KOA,还能在改善软骨细胞生长､减少软骨损伤等多个方面来协同发挥作用,最终达到抗炎､保护关节软骨的目的来有效地治疗KOA[7]｡在临床实践中,研究发现独活寄生汤无论是联合中医外治法､联合西医保守治疗､配合手术后的康复治疗,或是某些循证医学的高级别证据的系统评价等,均可以证实独活寄生汤可以通过多条途径来调控炎症因子,改善炎症状态和减少氧化应激等,减少软骨损伤,从而使KOA患者的疼痛症状减轻[8],可以更快更好地恢复膝关节的功能,不少医家认为独活寄生汤是治疗KOA的最有效的经方｡
1.2中药内服
中医汤药(包括颗粒剂,丸剂等)内服可以有效改善膝关节局部的疼痛､炎症水肿等症状,防止KOA的进一步恶化｡治疗KOA的这一类方药大多由补益肝肾,活血化瘀,祛除风湿的药物组成,如山茱萸､杜仲､熟地黄､桑寄生､当归､威灵仙､牛膝､乳香､没药等,相关文献中表明这类药物主要通过调控滑膜细胞Wnt/β-catenin 信号通路,达到而调节炎症因子来抑制相关的炎症反应,来改善患者的疼痛症状并促进膝关节功能活动[9],同时也能防止疾病的进一步发展,从而起到控制病情进展的作用,提高患者生活自理能力,改善患者的功能运动能力｡
2中医外治法
2.1中药外敷法
中药外敷疗法,最早见于《五十二病方》,是指将中药材熬制成一定的特殊形态,从身体外部展开作用,力图由外向内,借助机体皮肤吸收药力,从来达到治疗效果的一类中医传统治疗方式 [10]｡戴学慧等[11]对就诊患者进行专科检查选取其属于KOA发作期的一定数量患者进行分组,讨论功能活动结果｡对照组患者采用常规治疗措施,对观察组则为在常规治疗以外辅以金黄散外敷,在整个实验研究的过程中,观察组内所有外敷金黄散的患者无一例报告有不良反应的发生,亦无其他并发症的发生,大部分患者局部症状和体征有所改善｡通过观察､记录与分析其显效率及好转率,可以得出结论:采用金黄散外敷有助于缓解KOA发作期的患者出现的症状,有利于改善其功能活动,从而达到更好的治愈效果,并且在此过程中并未出现有任何不良反应发生者,所以,可以认为,外敷黄金散安全性高,临床建议推广应用｡
2.2 中药熏洗法
中药熏洗治疗,最早见于《五十二病方》,可以大致分为煎汤外洗的洗剂,燃烧熏治的熏剂,以及蒸葱熨治的熨剂等｡目前,在临床上多数中药熏洗是指是利用煎煮的中药直接外敷于患者患处,利用中药药力结合热力作用来治疗肌肉筋骨关节病变｡在治疗KOA的过程中,一般将根据不同分型辨证用药的中药煎煮出有效成分,通过持续加热的方式,使得患者患处局部在整个治疗过程中,不断出于发热状态,腠理大开,更好地促进药物的吸收,使得中药有效成分最大程度地作用于患者患处局部,并且在一定程度上起到消炎止痛的功效｡所以,中药熏洗法,可以有效地改善KOA患者患肢的血液运行,通过皮肤黏膜来更快更好地吸收和扩散药力作用来缓解KOA患者的疼痛症状[12]｡
3中医特色疗法
3.1中药离子导入
中药离子导入是通过在皮肤上应用适当的直流电从而增加中药有效成分透过皮肤进入机体的一种治疗手段｡临床上,中药离子导入,一般不会单独使用,往往联合中药内服､中药外治法等联合使用｡中药离子导入,能够有效地解决一些在被动扩散机制下很难透过皮肤来吸收的药物的经皮给药问题,如:离子型药物､水溶性药物､肽类等｡同时,作为中医特色治疗手段,可以得到使中药更有的放矢,起到事半功倍的作用[13],对于减轻KOA患者的疼痛症状有明显的帮助｡
3.2针灸推拿拔罐治疗
目前,临床上治疗KOA的传统针灸疗法以单纯针刺的诊疗手段居多,即以局部取穴,通过毫针刺激使膝关节周围肌肉放松,促进患者患处局部的血液循环,加速炎症的消除,从而有效地缓解KOA的疼痛症状和膝关节的局部水肿,使KOA患者得到快速有效的治疗｡有时也会配合电针､微波､单纯灸法等手法进行联合治疗[14]｡临床上在治疗KOA的诸多疗法中单纯推拿或是单纯拔罐是并不多见的,一般是采用针刺与灸法相结合,针灸推拿相结合,针刺配合针刀和针刺配合拔罐等[15],且有一定的疗效｡
4.综合治疗
传统中医的综合治疗一般是指由2-3种外治法和(或)内治法联合使用的治疗方法｡例如中药汤剂内服联合中医膏药外敷法､中药汤剂内服联合针灸推拿等､也可以是中医外敷联合中医针灸法等综合治疗的方式｡该治疗方式体现了中医局部与整体相互统一的思维, 内治法与外治法相互协调,使得治疗的效果显著提升｡针灸配合中药疗法治疗KOA的临床疗效明显,综合了热力､药力的双重作用,促进患者患处局部的血液循环,改善局部组织营养及代谢,消除代谢瘀积产物,使关节炎症水肿消失､病变组织恢复,使药效直达患病部位,达到了起效快､药力强､药效久的目的[16]｡
5.传统功法治疗
传统功法治疗属于临床上保守治疗KOA的一种诊疗手段,也是治疗轻度KOA的十分重要的治疗方式,对于KOA患者而言是一种中低强度的､安全的､简便的运动疗法｡患者在被医师指导进行传统功法练习的时候,往往会发现传统功法学习难度低､几乎不消耗实际成本,在日常的功法锻炼中,已经可以缓解膝关节局部疼痛,并且强化了自身的肌肉筋骨,从而达到缓解KOA症状,延缓KOA的进展的目的｡较之其他治疗手段有着天然的优势｡但是,传统功法干预KOA虽然疗效可靠,且短期内可明显改善早期KOA症状,然而功法治疗仍存在适用范围局限的困境,仍需进一步研究[17]｡
结语
综上所述,中医治疗KOA的最大特点在于采用整体观念与局部相对应的理念｡目前相关文献表明,对于KOA的病因病机基本可以归纳为:肝肾亏虚､气滞血瘀､气虚瘀滞､外感风寒湿邪以及外伤致病等｡同时,现当代中医越来越善于利用现代西医技术,结合西医的理论知识来辅助传统中医明确对膝痹的临床诊断,辨证分型与遣方用药｡这有利于现当代医家对于膝痹的辨证分型得出统一的结论,有利于临床医师在临床实际工作中对于膝痹的中医辨证论治,有利于在KOA的临床治疗与相关实验研究中,用阐明中医药治疗KOA的具体药理作用与分子机制相结合的方式,更好地推动中医药文化的发展｡
