1引言
糖尿病性骨质疏松症(diabetes osteoporosis，DOP)是糖尿病在骨骼系统的重要慢性并发症之一，是骨密度下降导致骨强度降低、骨脆性增加及骨折风险增高的一种代谢性骨病[1]，由于骨质疏松易致折，使血糖控制更加困难，生活量下降，医疗费用增加，已日益成为一个社会医学问题。中药治疗糖尿病性骨质疏松相对西药治疗痛苦小、不良反应少、明显缓解相关症状的特点，往往成为患者的首选。补肾壮骨方是治疗骨质疏松的专利方，临床应用已久，具有补肾壮骨、健脾化瘀的功效。该方在长期临床使用中均取得较好疗效，此次拟针对糖尿病骨质疏松患者中证属脾肾两虚的患者疗效进行研究，观察该方的作用，从而为开展糖尿病骨质疏松的中医药防治提供经验，现报道如下。
2资料与方法
2.1诊断方法
2.1.1中西医诊断标准 西医诊断按照《原发性骨质疏松症诊疗指南( 2017)》［2］拟定OP的诊断标准; 糖尿病的诊断标准参照参照中华医学会糖尿病学分会《中国2型糖尿病防治指南（2020 版）》[3]。中医诊断参照《骨质疏松症的中西医结合治疗》［4］中骨痿的诊断及《糖尿病中西医综合治疗》[5]中消渴病的诊断标准。
2.1.2 中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》及《中医病证诊断疗效标准》制定［6-7］。脾肾两虚证辨证标准如下: 主症：腰背疼痛，膝酸软，畏寒肢冷。次症：下肢抽筋，夜尿频多，性欲减退，四肢乏力，耳鸣，目眩，神疲乏力。舌脉：舌淡苔白或兼有瘀斑，瘀点，脉沉或脉弱。辨证符合主症2项，次症任1项，典型的舌脉表现即可诊断。
2.2 纳入、排除和剔除标准
2.2.1纳入标准 符合糖尿病骨质疏松症中医、西医诊断标准；中医辨证为脾肾两虚证型；年龄在40岁至75岁；病人自愿签署知情同意书。
2.2.2排除标准 不符合糖尿病及骨质疏松症诊断标准者；年龄＜40岁或＞75岁；有甲状腺功能亢进、骨软化症、类风湿性关节炎、多发性骨髓瘤等其他继发性骨质疏松症及其它严重并发症；晚期畸形、残废、丧失劳动力者；肝功能ALT/AST为正常上限1.5倍以上；肾功能Scr大于正常值上限；合并有心血管、脑血管和造血系统等严重原发性疾病；过敏体质；精神病或老年痴呆；近一年内采用激素替代治疗（HRT）和使用降钙素，连续15天应用双磷酸盐者等；前6个月内曾接受骨质疏松症药物治疗（不包括补钙）者；长期持久使用可能影响骨钙代谢的药物者；研究人员认为不适宜参加临床试验。
2.2.3脱落或剔除标准 ①影响有效性及安全性评价者; ②自动退出者; ③非规定范围内联合用药者; ④因其他各种原因提前退出或失访者。
2.3一般材料
将2020年8月至2023年4月来自遵义市中医院代谢内分泌科住院患者中符合条件的60例糖尿病骨质疏松患者，按照随机数字表分为对照组和治疗组，每组30例。
2.4方法
2.4.1基础治疗：所有患者在糖尿病教育的基础上，采用糖尿病饮食和适当合理的运动。根据个体情况制定食谱，进食含钙食品量保持一致，每日运动量尽可能保持一致；日照时间尽可能保持一致，均采用降糖药或胰岛素控制血糖。
2.4.2对照组：给予常规西药治疗。“碳酸钙”(商品名：钙尔奇D片，江苏惠尔制药厂生产，每片含元素钙600mg，维生素D3 125IU，批准文号：H10950029)1.5g，每日1次。“骨化三醇”（商品名：罗盖全，上海罗氏制药有限公司生产，每丸0.25μg，批准文号：H20140597）0.25μg，每日1次。以用药3个月为一个疗程。
2.4.3治疗组：在上述基础上加用补肾壮骨方饮片加减(组成为淫羊藿、鹿角胶、龟板、骨碎补、生地、山药、水蛭等)每天1剂，每次150ml，每天3次。以用药3个月为一个疗程。
2.5观察指标
2.5.1临床综合疗效评估 治疗后评估两组的临床综合疗效，临床疗效判定标准：参考1992年第一届国际骨代谢学术会议资料《骨质疏松》一书制定，显效：腰脊酸疼等症状基本消失，疼痛症状积分下降≥70%,骨密度较治疗前增加0.05g/cm2以上；有效：腰脊酸疼等症状明显好转，疼痛症状积分下降≥30%，骨密度检查未见骨质密度明显增加或＜0.05g/cm2；无效：腰脊酸疼等症状无好转，疼痛症状积分下降＜30%，骨密度检查无改变或继续下降。
2.5.2中医证候疗效及中医证候评分 治疗后评估两组的中医证候疗效以及中医证候评分。中医证候疗效判定标准，遵照国家药品监督管理局(2002)年制定的《中药新药临床研究指导原则》进行证候疗效评价。根据症状、体征分级评分标准计算积分，以积分改善率为标准。临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%，＜95%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%，＜70%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。注：计算公式(尼莫地平法)为：积分改善率=[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。
2.5.3骨密度测定 在治疗前后采用双能X线骨密度仪测定腰椎L2-L4的BMD。按照说明书要求操作，每天检查前作一次体膜校准。
2.5.4 血糖、糖化血红蛋白指标监测 在治疗前后测量血糖情况，包括空腹血糖、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白。
2.6统计学处理
实验数据录入、核对采用Excel，统计分析用SPSS21.0软件。计量资料用均数±标准差(x̄±s)表示，两样本率的比较用X2检验，治疗前后组内数据的统计学分析采用配对样本的t检验，组间对照采用独立样本的t检验。统计学分析：P>0.05为无显著性差异，P<0.01为有显著性差异。
3结果
3.1基线资料 研究期间，未有剔除脱落病例，最终纳入统计:治疗组30例、对照组30例。治疗组30例中，男性14例、女性16例，平均年龄(66.32±7.31)岁，糖尿病病程5～18年，平均病程(11.71±3.42)年;对照组30例中，男性15例、女性15例，平均年龄(67.33±7.15)岁，糖尿病病程6～19年，平均(11.13±4.12)年。两组患者的性别构成、年龄、病程等资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
3.2临床综合疗效比较 治疗后，治疗组患者的临床综合疗效总有效率为96.67%、对照组为73.33%，两组疗效比较差异有统计学意义，治疗组的临床综合疗效总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1。
表1 两组治疗后临床综合疗效对比（n，%）
3.3中医证候疗效
治疗后，两组患者中医症状积分较治疗前均显著降低( P＜0.05，)；且治疗组患者症状改善优于对照组，尤其是腰膝酸软、夜尿频多、神疲乏力改善更为显著( P＜0.05) 。见表 2。
表2 两组治疗后中医证候疗效对比（n，%）
3.4骨密度
治疗后，治疗前两组患者腰椎L2-4骨密度相比，差异无统计学意义(P＞0.5);治疗后与对照组比较，治疗组腰椎L2-4骨密度显著升高(P＜0.05) 。见表3。
表3 两组治疗前后腰椎L2-4骨密度对比（x̄±s）
注：与治疗前相比，*P＜0.05.
3.4血糖
治疗后，治疗组的空腹血糖、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白水平均低于对照组和治疗前（均P＜0.05），见表4。
表4两组治疗前后血糖水平对比（x̄±s）
注：与同组治疗前相比，*P＜0.05.
4讨论
糖尿病骨质疏松症是糖尿病在骨骼系统的重要慢性并发症之一，随着糖尿病患率的逐年增多，人群平均寿命延长，DOP的人数也逐年增多。由于骨质疏松易致折，使血糖控制更加困难生活量下降医疗费用增加，DOP已日益成为一个社会医学问题。
DOP当属于祖国医学“消渴” 并发“骨痿”范畴。肾虚在消渴病与的发生和发展中占重要地位，《内经》言 “肾脆，善病消瘅。”骨痿与肾虚亦密切相关，“肾为先天之本”、“肾生骨髓”、“其充在骨”。消渴与骨痿病机的一致性，导致了消渴与骨痿并发的必然性。“多虚多瘀”是糖尿病骨质疏松的主要病机特点。一方面，消渴病早期病机多由阴津损耗、燥热内胜所致，随着病程迁延，阴愈虚则燥热愈盛，终至阴津愈亏。由于阴阳互根，阳生阴长，若病程日久，阴损及阳，终致阴阳两虚。消渴病阴虚内热，煎熬营血，致血行不畅；或久病入络，脉络瘀滞；或病损及阳，气虚推动无力，致血行瘀滞，因此血瘀在消渴病各个病程中皆可能存在，且随着病程进展，正气愈虚，气虚血瘀的情况也愈来愈严重。另一方面，祖国医学“肾主骨”的理论源远流长，肾为先天之本，主骨生健。骨的生长、发育强劲、衰弱与肾精盛衰关系密切。随着年龄增长会出现机体生理机能的退化，正如《素问》云“女子…七七，经脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不同，”及“丈夫…八八，天癸绝，精少，肾脏衰，形体皆极”的论述，中老年人容易出现一系列肾虚的表现，肾精不足，精不充髓，髓失所养，导致骨软不坚，出现骨痿。肾为先天之本，脾为后天之本，气血生化之源，肾中精气依赖脾所运化的水谷精微的培育和充养，才能不断充盈和成熟；脾之健运，化生精微，须借助于肾阳的温煦。因此，肾与脾在生理上是先天和后天的关系，二者相互资助，相互促进；在病理上常相互影响，互为因果，肾虚可导致脾虚，脾虚可引起肾虚。若肾精本虚，则致脾肾俱虚，骨骼失养，则骨骼脆弱无力，终致骨质疏松症。老年人机体功能衰退，或久病成虚，则脾的运化功能下降致血行不畅，可导致血瘀，而血瘀导致脏腑失其濡养，又加重脾肾俱虚的症状。《灵枢》中论述“骨痿”的原因时除指出“五脏不坚”等虚的一面外，又指出“脉不通”(血瘀)也是重要原因。综上所述，肾虚、脾虚、血瘀贯穿于糖尿病骨质疏松症的发病过程中，在补虚泻实、标本兼治为治疗原则下，治法上除补肾壮骨外还应当健脾活血化瘀。
补肾壮骨方是邓伟民教授治疗骨质疏松的专利方[8]，具有补肾壮骨、健脾化瘀的功效，不仅能改善糖尿病原发病的症状，更主要是其可能对骨代谢中多环节、因素层次的调节，从而增加密度改善显微结构，增强骨的力学度提高质量降低折发生率。方由淫羊藿、鹿角胶、龟板、骨碎补、生地、山药、水蛭等药物组成。淫羊藿、鹿角胶、龟板胶用以补肾，则肾精得到充养；山药健脾，水谷精微得以生化；骨碎补补肾、活血，水蛭活血，脉络通畅，水谷精微得以布散，骨骼得到充养。该方在长期临床使用中均取得较好疗效。
本次研究结果显示，治疗后，治疗组的临床综合疗效以及中医证候疗效总有效率高于对照组（P＜0.05）；治疗后，治疗组的骨密度水平及血糖指标均优于对照组和治疗前（均P＜0.05）。
综上所述，选择补肾健脾化瘀法治疗糖尿病性骨质疏松疾病可以取得确切疗效，能够显著改善症状，调整骨密度、骨代谢指标以及血糖水平，效果十分突出。
参考文献：
[1] 刘菊，梅群超，张林英，等.补肾活血方对老年2糖尿病合并骨质疏松症患者骨代谢标志物、骨密度的影响［J］.中医学报，2018，33(7) : 1226-1229．
[2] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会．原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)［J］.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10(5)：413-444．
[3] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志, 2021,13(04):315-409.
[4] 方朝晖，陈文实.骨质疏松症的中西医综合治疗［M］.肥: 安徽科学技术出版社，2015: 114-117．
[5] 南征，高彦彬，钱秋海.糖尿病中西医综合治疗［M］.北京: 人民卫生出版社，2022：11-12．
[6] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.北京: 中国医药科技出版社，2012：48-50．
[7] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则( 试行)［M］.北京: 中国医药科技出版，2002：233-388．
[8] 陈艳婷.邓伟民治疗绝经后骨质疏松症经验介绍［J］.心中医，2018，50(3) : 212-214.
