动眼神经麻痹是一种可由多种病因导致的眼球运动异常、上睑下垂及瞳孔受损的疾病。西医治疗动眼神经麻痹多采用营养神经药物加物理疗法，同时配合自然康复，保守治疗６个月后，如疗效不佳可采用手术治疗，但手术治疗后，患者眼球运动障碍与复视现象并不能完全痊愈，同时价格高昂也影响了患者的治疗意向。“陆氏针灸”是由陆瘦燕和朱汝功两位老先生共同创立的针灸学派，其具有较为完整的学术思想、理论体系和独特的临床诊疗特色。在针灸治疗复视方面积累了较为丰富的临床经验。运用陆氏针灸治疗动眼神经麻痹医案如下：
管某，女，59岁，初诊日期：2020年11月9日。在陆李还先生和吴耀持教授指导下诊断及针灸治疗。
患者因“右眼视物复视1年余”就诊。
患者1年前无明显诱因下开始出现右眼视物重影，视一为二，闭眼休息及眼周按摩后不得缓解，眼周无明显皮肤红肿，无压痛，及自以为年老眼花所至，但自行佩戴老花镜后并无改善，后症状逐渐明显，右眼外展受限明显，患者遂于当年7月至上海市第一人民医院就诊，查头颅MRI未见异常，颈动脉超声提示：右侧椎动脉管径偏细。第一人民医院诊断为：右侧动眼神经麻痹，予外滴改善微循环眼药水、口服甲钴胺营养神经。患者用药至今未有明显改善。
刻诊:眼周无红肿，结膜无充血，右眼球向右转动受限，仅可左转或停止于正视位，伴复视；直视时左侧黑睛稍有内偏;；右眼上胞下垂者眼睑裂宽度小于左眼；胃纳可，二便调，夜寐欠安;舌红，苔薄白，脉弦细。
西医诊断：右侧动眼神经麻痹
中医诊断：视岐（风邪中络），治以疏风通络、扶正祛邪
针法:患者取仰卧位，取外直肌（双侧）、上睛明（左眼）、瞳子髎（双侧）、宁神穴（前发际下0.5寸）、以0.18ｍｍ×25ｍｍ毫针直刺，风池（双侧）、外关（双侧）、太冲（双侧）以0.30ｍｍ×40ｍｍ毫针针刺，留针20min.起针后眼部穴位棉球按压2min。针后患者自觉视物清晰，复视情况有所减轻，右眼眼球已稍能向右转动，续治。
隔2日复诊时：患者自述晨起时复视较治疗前好转，中医诊断、辨证、取穴、操作均同前，每周治疗3次，经过6次治疗，患者右眼眼球已能向右转动，右眼眼球已能接近右眦。复视较前改善，双影视距明显减少。经12次治疗后，患者斜视角度、眼裂、眼球活动度均得到明显改善。期间出现外直肌针刺后疼痛，经指导后重选穴位后无此症状。
动眼神经对眼球功能的调节具有重要作用，主要支配提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌、睫状肌等。动眼神经麻痹作为临床常见症状之一，常出现复视、上睑下垂、眼肌麻痹、瞳孔功能障碍等一项或多项表现；其病因复杂，常见有颅内动脉瘤、脑血管梗死或出血性疾病、糖尿病、颅内炎症、颅脑外伤、先天性等。动眼神经麻痹为临床常见症状，按程度可分为完全麻痹和部分麻痹。完全麻痹表现为复视、上睑完全下垂、眼外肌麻痹、瞳孔散大、直接或间接对光反射消失；部分麻痹表现为不完全上睑下垂或部分性上视、内视、下视不能或不完全性瞳孔散大及对光反射减弱［１］。
动眼神经的解剖学特点［2］动眼神经包括躯体运动神经纤维及内脏运动神经纤维。躯体运动神经纤维支配上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌及上睑提肌;内脏运动神经纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌［3］。动眼神经核位于中脑上丘、导水管下方及内侧纵束背侧。动眼神经核包括2个外侧核、2个Edinger-Westphal(EW)核及1个Perlia核。E-W核为副交感神经核，支配瞳孔括约肌及睫状肌。Perlia核为双眼集合运动中枢。各亚核的神经分支汇聚成动眼神经束，动眼神经向前通过红核、黑质、大脑脚从脚间窝出脑干，进入蛛网膜下腔，从小脑上动脉和大脑后动脉之间通过，继续前行与后交通动脉伴行，越过小脑幕游离缘前端内侧，在后床突外侧穿过硬脑膜，进入海绵窦，再经眶上裂入眶，入眶后立即分上、下两支，上支细小，支配提上睑肌和上直肌;下支粗大，支配内直肌、下斜肌和下直肌，由下斜肌支分出一支睫状神经节短根，进入睫状神经节换元后，支配睫状肌和瞳孔括约肌［4］。
动眼神经麻痹属中医学“视岐”、“目偏视”、“妄视”、“视一为二”等范畴,在历代医籍中均有记载，如《灵枢·大惑》载“精散则视歧，视歧见两物”，《审视瑶函·卷五·妄见》云“此症谓目视一物而为二也”等。陆氏针灸对于视歧的病因病机分析紧扣《内经》宗旨。《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为之睛。”
陆氏针灸［5］认为其病因病机为①外邪阻络:卫外失固、风热火毒之邪乘虚而入，阻于经络，目络失养，或伴有风牵偏视(即眼球突然偏斜、转动受限);②气血亏虚:劳神过度，五脏六腑之精气虚损，则无法上注于目窍;③肝肾亏虚:素体阴虚，真阴暗耗，阴不敛阳，水不涵目，肝阳失制，亢而生风，风阳上扰目窍;④气滞血瘀:局部外伤，经络受损，气滞血瘀，气血运行不畅，致目络失养。
陆氏针灸治疗复视的选穴遵循“局部取穴以疏通局部经气”“远端取穴以调节全身气血”和“选取相应背俞穴以调节脏腑功能”三大原则。肝开窍于目，肝与胆相表里，故取穴以足少阳胆经、足太阳膀胱经经穴为主。治疗以祛风除邪、活血明目、调畅头面气血运行，取风池;疏通局部经气、明目开窍，取外直肌、上睛明、瞳子髎眼周诸穴。调节全身经气，使目系筋经得以濡养。
结语：陆氏针灸治疗除强调辨证论治外，亦十分重视局部经气的疏通和周身气血的调畅，理气调经法贯穿治疗始末。根据这位患者的临床症状，右眼外展受限，考虑右眼外直肌麻痹，左眼直视内偏考虑内直肌痉挛、外直肌松弛，故在取穴时双眼有所区别，而其中的外直肌与上精明取穴则是根据解剖结构所取。外关为手少阳三焦经，络穴，八脉交会穴通阳维，治疗头面部五官疾病，清热解表，通经活络。风池穴为手少阳三焦经、足少阳胆经、阳维脉三脉的交会穴，可疏通脑目经络。太冲理气调血，选取风池、太冲以行一身气血，恢复目的视物功能。本病病位在目，选取睛明以调节眼睑开合。宁神穴宁心安神帮助睡眠。陆李欢教授结合现代解剖学知识，根据司眼球运动的肌肉，神经支配的肌肉自拟外直肌与上精明取穴位置，是陆氏针灸自创。而治疗时出现患者外直肌留针时疼痛为此处为肌腱所在之处，会产生疼痛，故选择上精明和外直肌偏下处下针。陆氏针灸用临床实例告诉我们解剖学对现代针灸治疗和发展的意义和创新。目前，针灸疗法常用于治疗疼痛性疾病，通过本案例扩展针灸的应用于眼科，与其他针灸方法的不同针刺穴位和方法提供思路。各个医家的经验不同,故在具体治疗上根据各自的经验治疗,众说纷纭,手法和刺激量无法进行统一和量化。通过此病案为陆氏针灸治疗动眼神经麻痹提供一个样本。
参考文献
［１］周良辅．现代神经外科学［Ｍ］．上海：复旦大学出版社，2015：2399－2400．
［2］刘家琦，李凤鸣．实用眼科学［M］．北京:人民卫生出版社，2010:614-615．
［3］纪荣明，周晓平，岳志健，等．动眼神经的应用解剖学［J］．解剖学杂志，2001，24(4):385-387．
［4］张阳，李俊红.动眼神经麻痹的定位诊断及治疗进展［J］．中华眼科医学杂志(电子版),2017,7(3):140-144
［5］尤晓欣，苏肇家，谈月涓，裴建.陆氏针灸治疗复视经验荟萃［J］．上海中医药杂志,2019,53(3):18-2
基金项目：基金项目：上海市卫生健康委员会项目（ SQ - SYJS -04)
