坏死性筋膜炎是一种以广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织 感染，常伴有全身中毒性休克。本病是多种细菌的混合感染，其中主要是化脓性链球菌和金黄葡萄球菌等需氧菌。本病感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染 部位的肌肉组织是其重要特征［1］，静脉性溃疡是指在静脉回流障碍的基础上轻微外伤或感染后发生的溃疡，多见于下肢，下肢深静脉栓塞和原发性下肢静脉瓣膜闭锁不全是造成静脉溃疡的常见原因。
互联网＋上门护理服务是指医疗机构注册护士借助互联网、物联网等信息技术，通过“线上申请、线下服务”相结合，为居家患者提供健康教育、专科护理等服务的一种护理服务新模式［3］ 。2023年5月，我上门服务1例左小腿坏死性筋膜炎创面反复溃烂不愈合，双下肢静脉性溃疡的患者，通过3个月的积极治疗与细致护理，患者双下肢创面完全愈合，行走、生活恢复正常。现将护理体会报道 如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：患者何某，女，83 岁，独居，因“创面反复溃烂不愈合，并左小腿红肿疼痛加重，伴有麻木感 ”于 2023年5月29 日通过互联网下单要求上门服务。诊断：1.左小腿坏死性筋膜炎；2.风湿性心脏瓣膜 病，二尖瓣置换修复术后心房颤动心功能3级；3.慢性支气管炎伴肺气肿；4.高血压病 3 级（极高危）；5.右侧股浅静脉血栓形成； 6.左侧大隐静脉瓣功能不全伴大隐静脉曲张；7.右小腿皮肤溃疡； 8.腹壁疝。
1.2 现病史：患者1年前无明显诱因出现左小腿皮肤破溃，创面溃烂不愈 合，伴红肿疼痛渗液，曾在皮肤科就诊及自行涂外用药，症状未见明显改善，后入住烧伤整形外科，予清创、创面换药、抗感染对症支持治疗。因患者及家属担心手术风险、不同意行植皮手术，于5月26 日要求出院并要求上门护理服务。
1.3 既往史、个人史： 自诉有“青霉素 ”过敏史，患者既往有“二尖瓣分离术 ”及“二尖瓣膜置换术+主动脉瓣修补术 ”史，术后长期服用华法林抗凝治疗，有“高血压病 3 级、慢支、肺气肿、腹壁疝、短肠综合征、高尿酸血症、泌尿系结石 ”等病史，有“剖腹产、肠梗阻行结肠切除术 ”史。 原籍出生至今，无异地长期居住史。无放射线及毒物接触史，不嗜烟酒。
1.4 阳性体征：左小腿可见 8×5cm不规则皮肤溃疡创面深及筋膜层，基 底潮湿，创面见大量坏死组织未完全溶解，局部可见脓性分泌物，可闻及明显异 味，创面周围皮肤萎缩、硬化、粗糙。双小腿黑色素沉着。另左小腿散在5处约 0.5×0.5 、2×3 、1×0.5 、3×1 、1.5×1.5cm 、右小腿见 1×1cm 小创面，深及皮下伴有渗液。双足背动脉搏动稍弱、肢端血运稍差。住院检查结果：常规心电图：1 、异位心律；2 、慢心室率心房 颤动；3 、ST-T 改变；4 、Q-T 间期延长。胸部多排 CT 平扫:1.慢性支气管炎、肺气肿，双肺感染。2.符合风湿性心瓣膜病，换瓣术后改变。主动脉硬化。双侧下肢动脉彩超检查:双侧下肢动脉硬化并斑块形成。双侧下肢静脉彩超检查:左侧大 隐静脉瓣功能不全伴大隐静脉曲张。右侧股浅静脉瓣瓣上血栓形成。双侧下肢深 静脉瓣功能不全。
1.5护理结局：通过3 个月定期上门护理，患者双下肢创面完全愈合，患者及家属掌握慢性创面的自我保护及预防再次受伤，生活恢复正常，精神状态好。
治疗过程创面如图所示：
2.护理体会
2.1 创面的护理
2.1.1 护理要点：患者左小腿坏死性筋膜炎住院期间已彻底清创，并行全 身静脉抗炎治疗。延续上门换药清创不是重点，而是抗感染+促进上皮细胞生长，组织修复过程中重要的步骤就是创面新生血管的生成增加，以提高氧合能 力。换药时选用脂质敷料作为内层敷料，减少对新生上皮的损伤。聚维酮碘抗感 染、生长因子促进上皮生长。创伤上皮生长易形成围坝状的角化痂壳，阻碍上皮 爬行，需要及时清除，但要注意保护已生长的上皮组织及其间皮岛。
2.1.2 药物及敷料选择：0.9%NS 、0.5%碘伏、聚维酮碘溶液、聚维酮碘乳 膏，（优拓）脂质水胶敷料、艾夫吉夫重组人酸性成纤维细胞生长因子等。优拓是一种脂质水胶的新型敷料，能吸收伤口渗出物形成水凝胶，具有为伤口提供最佳湿性愈合环境且不粘伤口的优点，使在湿性环境中生长的肉芽组织得到保护，从而加速了伤口的愈合，能减轻更换敷料时的疼痛和出血。另组织修复过程中重要的步骤就是创面新生血管的生成增加，以提高氧合能力，提供营养。研究发现【4】 ，艾夫吉夫重组人酸性成纤维细胞生长因子能主动与伤口附近细胞膜上的特异性受体相结合，诱导伤口附近的组织细胞分裂、增殖，加速胶原纤维的合成。促进皮肤和黏膜创面愈合并减少瘢痕收缩和皮肤的畸形增生。
2.1.3 处理方法：运用伤口管理原则（TIME）进行伤口管理。创面及周围皮肤用 0.5%碘伏消毒后，创面再用生理盐水擦拭以使创面清洁新鲜（双小腿创面有异味时使用予1:5000高锰酸钾溶 液浸泡清洗创面）。将重组人酸性成纤维细胞生长因子干粉直接均匀用于创面，使用脂质水胶敷料作内层敷料，再以聚维酮碘溶液+乳膏混合纱覆盖，予无菌干纱布包扎，隔2-3天换药一次。左小腿8×5cm不规则皮肤溃疡创面11点方向可探及潜行 4cm,可见少量坏死组织未完全溶解，伴有少许渗液及脓性分泌物，未闻及明显异味。由于是家居护理，患者长期口服抗凝药，出血风险大，没有对潜行进行开放，予组织剪及镊子尽量修剪及刮除坏死组织，用双氧水、碘伏及生理盐水冲洗创面，放置聚维酮碘引流条，充分引流，待创面干净后，予以适当加压包扎。通过抗感染及促进上皮细胞生长，加速了肉芽组织的形成，随着肉芽组织的不断形成，创面组织的缺失被填充，上皮细胞从创面周缘向中心移行，最终使得创面愈合。（双下肢多个静脉性小溃疡四周内愈合、左小腿坏死性筋膜炎创面三个月愈合）
2.2 居家护理的管理
2.2.1 必要性：慢性伤口病人因治疗周期长、行动受限制等因素，伤口好转后选择出院进行居家护理。居家护理的病人及其照护者大多缺 乏基本的护理能力和医护人员的专业指导，导致伤口愈合延缓。通过上门为病人提供安全、有效的技术指导等延伸服务。可大大提高患者的自我护理能力。
2.2.2 指导内容：
2.2.2.1 环境相关的指导：检查患者的居家环境，协助患者整理物品，检查家里设施的安全性，以方便患者的日常生活，预防跌倒等不良事件的发生。保持环境的整洁，减少细菌滋生的机会。
2.2.2.2 疾病相关的指导：保持创面的干洁，不活动时，抬高双下肢，促进血液回流，多作踝泵运动，预防静脉血栓。保持双小腿皮肤清洁，使用温和润肤霜润肤，定期检查足及腿部，避免再次伤害。
2.2.2.3 饮食的指导：宜保持适当体重，多吃富含蛋白质及纤维素的食物，防止便秘，避免进食太多的含碳水化合物丰富的食物，注意控制血糖。
2.2.2.4 服药相关的指导：遵从医嘱服用药物,积极治疗基础疾病，注意观 察尿液、大便的颜色，注意口腔、皮肤黏膜有无出血情况，发现异常，及时就医。
2.3 心理护理
2.3.1 重要性：慢性伤口，愈合速度较慢，不仅会限制患者活动、伤口异 味、疼痛等，还会对患者的心理健康和社交功能造成不良影响，降低生活质量[6] 。 针对病人的心理活动，采用一系列良好的心理护理措施，通过面对面、打电话、微信视频等与患者进行交谈，解除患者心理顾虑，树立信心。使其早日恢复健康、恢复正常生活。
3.小结及反思
上门护理服务把专业的护理团队将医院同质化的护理直接送到患者家门口， 为他们提供高效、安全、舒适的治疗服务。患者无需长时间等待，也无需来回奔 波，节省了时间和经济成本。上门护理服务的成功案例为更多有类似 需求的患者带来了希望和信心。通过专业的护理团队贴心的服务，为更多的患者带来健康和幸福！
参考文献
[1] 郭振荣,盛志勇.烧伤学临床新视野[M].北京：清华大学出版社,2005:221.
[2] 孟超, 陈永翀,王蕴珠,等.创疡再生医疗技术联合微粒皮种植治疗糖尿病患 者坏死性筋膜炎疗效分析[J]. 中国烧伤创疡杂志, 2023,35( 2)：85-87.
[3]黄南杏.互联网+护理服务上门护士应急能力评价工具及影响因素的研究进展 [J].南昌大学学报(医学版),2023,63(3)：93-97.
[4] 曲狄,王雪莹,刘铭然,等.外用冻干重组人酸性成纤维细胞生长因子(艾夫吉夫) 对1 例溃疡创面的临床应用[J]. 中国伤残医学,2009,17(6):165-166.
[5] 郭锦丽,刘宏,张媛,等. 以伤口治疗师需求为导向的慢性伤口居家护理管理小程序的构建[J].护理研究,2023 ，37 ( 7 ):1152-1157.
