再生障碍性贫血临床以骨髓衰竭为特征，其导致的贫血、出血和感染是慢性再障的主要临床表现。最早于1888年由Ehrlich提出其概念，1个多世纪以来各国医学家多有为之苦思钻研者，但是直到目前，无论中医还是西医，再障尤其慢性再障仍是一难以攻克的顽疾。在祖国医学中，慢性再障与虚劳、髓劳、血虚等病相似。对于慢性再障的治疗，目前西医的环孢素联合雄性激素治疗仍是常用手段，这两种药物可以改善骨髓基质细胞的活性并发挥作用[1]，但疗效并不十分令人满意。多年来，我们对慢性再障的中医诊疗不断进行探索总结，积极挖掘中医药治疗慢性再障的有效药物及治疗手段，对慢性再障的发病及诊疗形成了自己的经验，并以此为依据自拟生髓益血方治疗脾肾阳虚慢性再障23例取得了不错的效果。
1 资料与方法
1．1 一般资料
选取2017年1月至2019年12月我院门诊及病房收治的46例符合《内科学》[2]慢性再障标准并属于中医脾肾阳虚型的患者，随机将其分为两组，治疗组（23例）和对照组（23例），治疗组男性12例女性11例，平均年龄（37.6±11.2）岁；对照组男性13例女性10例，平均年龄（37.4±14.2）岁，经检验两组患者在年龄和病程方面比较，无统计学意义 (P > 0．05 ) ，具有可比性。
2 诊断标准
2．1 西医诊断标准 参照张之南 《血液病诊断及疗效标准》(第 3 版)。
2．2 中医证候判定标准 参照罗云坚、刘茂才主编的《血液科专病中医临
床诊治》（第2版）有关慢性再障的论述及慢性髓劳（慢性再生障碍性贫血）
中医诊疗方案（2017版）有关内容。以面色皓白，胃寒肢冷，气短懒言，腰膝
酸软，食少纳呆，小便清长，大便不实为主要证候 。
3 治疗方法
3．1 治疗组给予生髓益血方，组方：人参10g 炙黄芪30g 茯苓20g 炒白术15g 当归20g 生熟地各15g 菟丝子30g 枸杞子20g 肉苁蓉15g 补骨脂15g 墨旱莲20g 三七粉3g(冲服) 鸡血藤30g 牛膝10g 紫河车10g 阿胶10g（烊化） 鹿角胶6g（烊化） 焦三仙各15g 炙甘草5g，随症加减。同时口服环孢素及雄性激素达那唑，环孢素为胶囊剂，用量为3.5mg/kg/d，分成早中晚3次口服；达那唑用量为400mg/d，分成早晚两次口服。
3．2 对照组
口服环孢素软胶囊及达那唑，用量同治疗组。
两组患者治疗期间根据病情变化均配合对症支持治疗。
贫血：治疗期间对于中度贫血的患者，如因有心肺等基础疾病而不能耐受的患者给予及时输注悬浮红细胞支持治疗；重度贫血患者给予常规输注悬浮红细胞支持治疗，铁负荷重者及时给予排铁治疗。
感染：治疗期间发生的各种感染，及时给予有效的抗感染治疗。
出血：PLT < 10×109/L或PLT < 30．0×109/L (有明显出血倾向，或有出血的危险因素) ，给予输注新鲜血小板和积极对症止血治疗。
观察周期：两组均以顺利治疗3 个月作为1个治疗周期，连续治疗两个周期，并观察3个月，采集数据并比较分析其疗效。
4.疗效观察
4．1 疗效判定标准
4 ．1．1 中医证候疗效判定标准，参考2017年国家中医药管理局“十一五”重点专科髓劳病临床诊疗方案。
痊愈：证候积分明显减少，疗效指数≥95%。
显效：中医诸症状显著减轻，证候积分减少，75%≤疗效指数<95%。
有效：中医诸症状有所减轻，证候积分减少，30%≤疗效指数<75%。
无效：治疗后中医诸症状没有明显减轻，疗效指数<30%。
4．1．2 西医疗效标准，参照《血液病诊断及疗效标准》第三版（张之南、沈悌主编，科学出版社，2007年）。
基本治愈：无贫血及出血症状。白细胞达4×109/L，血红蛋白男性120g/L，女性110g/L，血小板80×109/L或以上。治疗后随访1年病情稳定。
缓解：无贫血及出血症状。白细胞3.5×109/L，血红蛋白男性120g/L，女性100g/L，血小板计数水平有所上升，随访3个月病情稳定或有改善。
明显进步：贫血及出血症状显著改善，血红蛋白水平较治疗前1个月内增长30g/L以上，并可以维持至少3个月。
进步：贫血和出血症状部分改善，能够不依赖输血。
无效：诸症状及指标均无改善。
5.统计学方法
所采集数据应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料行t检验，计数资料行卡方检验，因样本数量少，卡方检验值以Fisher确切概率法表示，P＜0.05为差异有统计学意义。
6.结果
6.1 两组患者中医疗效分析 从表1可看出，治疗组有效率明显优于对照组（P＜0.05）。见表1。
表格 1 两组的临床治疗效果对比
6.2 治疗前后患者血常规及网织红细胞的比较 治疗组在治疗前后比较，白细胞、血红蛋白、血小板、网织红细胞百分比等四项指标均高于治疗前（P＜0.05）；并优于对照组的治疗后效果（P＜0.05）；治疗前两组患者该四项指标的比较P＞0.05，无统计学意义。见表2。
注：x与治疗前比较，P＜0.05；y与对照组比较，P＜0.05。
6.3骨髓象比较 治疗前两组患者的骨髓象比较无差异，治疗后两组患者的骨髓象均有改善，治疗组的改善情况优于对照组，有差异（P＜0.05），见表3。
表格 3 骨髓象对比结果
注：两组患者治疗前骨髓象增生程度无差异；治疗后两组有明显差异（P＜0.05）
7.讨论
对于慢性再障的发生，中医学认为先天禀赋不足，以及后天劳倦内伤，损精耗气为本病的主要原因，“精气内夺则积虚成损，积损成痨”。其病机总以虚损为本。精血亏虚是慢性再障的病机特点，肾为先天之本，主藏精生髓，肾虚则精少髓空，所以精亏是由先天肾水亏损，以至肾虚精亏，骨髓虚乏，精不化血；脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则生化无权，水谷化生之精不能输布全身以营四末，所以血亏乃由后天之脾化源匮乏血不得赖气以化生所致，总之脾肾不得相协，导致气血阴精亏损是发病的根本，所以慢性再障的中医治疗应从脾肾论治。环孢素和雄性激素对骨髓的刺激造血作用目前已有很多研究，并对环孢素和雄性激素能够治疗再障提供了非常多的证据，两种药物对造血微环境的改善是慢性再障治疗不可或缺的部分[3]。
中医治疗应以健脾补肾为基本原则。对于慢性再障的治疗，见于古人对“虚劳”的认识。《金匮要略》中张仲景在虚劳病的相关论述中，认为阴血亏虚、气血不足是虚劳的总病机，重视补脾肾在治疗虚劳中的作用，并创制了小建中汤、黄芪建中汤、八味肾气丸等名方。《医宗必读·虚劳》认为：夫人之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑，莫能外焉。而独举脾肾者，水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。后代医家也均以补脾肾为虚劳的治疗大法。
益气养血以快速减轻症状，我们认为益气养血、平补阴阳是治疗慢性再障总的治疗原则。益气养血即是从脾论治，气血虚弱导致的乏力，头晕眼花，心悸等是再障的主要表现，是影响患者生活质量的主要症状，益气养血既是治本又是治标。脾虚至血液化生之源匮乏，以至血不得赖气以化生，气能行血、生血、摄血，血又能生气、载气，所以血虚日久易至气虚。血虚气衰，不能上荣于面，周流内外，以至面色无华，头晕眼花，全身乏力。所以益气与养血需同时进行。
平补阴阳以促进造血功能的恢复，慢性再障去病如抽丝，宜缓不宜急，宜平不宜偏，平补阴阳是其特色[4]。“善补阴者，阳中求阴，阴得阳助则泉源不竭；善补阳者，阴中求阳，阳得阴助而生化无穷”，对于慢性再障，补肾应阴阳双补，温补肾阳为主，如张景岳温补肾阳的右归丸，方中有熟地、枸杞、当归补益精血以滋阴助阳，即体现了“阴中求阳”之意。我们拟方时也注意了阴阳的关系。且慢性再障病程较长，可持续几年甚至几十年，治疗非一朝一夕可以收效，所以补肾应以平补缓补为原则，峻补之药不宜长用，以免滋腻太过损伤胃气，燥热太过灼阴动火。
活血化瘀以助补益之功，再障为虚劳顽疾，病程日久，经络气血闭塞不通，病者不仅会有瘀血导致“瘀血不祛，新血不生”，而且补益之品入于人体化生药气后难以散行，致使药效难以发挥，所以补益的同时需佐理气开瘀之品通畅经络以促进气血运行，同时体虚正气不足，祛瘀不可猛攻，用药益缓。
生髓益血方中人参甘温益气，炒白术健脾燥湿，茯苓甘淡健脾，合炙甘草益气和中四味药共成四君子汤健脾益气养血；生熟地、枸杞子、墨旱莲滋阴益肾；鹿角胶、补骨脂、肉苁蓉可温肾助阳，菟丝子补阳兼以滋阴，当归补血养肝，并助鹿角胶补养精血；阿胶、紫河车等补益精血，有研究紫河车对改善食欲及改善神经衰弱症状有良好疗效[5]；三七粉、鸡血藤、牛膝等活血化瘀，通经活络，尤其三七可以祛瘀而不伤正,并有双向调节作用，既能改善循环又能预防血栓[6]；焦三仙健胃消食、化积除滞，并助四君子汤健脾补气。
综上所述，应用生髓益血方联合雄性激素和环孢素治疗慢性再障疗效明显，中医补益脾肾等治疗与西药的促骨髓造血治疗具有良好的协同作用，值得临床应用。
参考文献
[1] 杜朝阳，戴彩华.环孢素A联合康力龙对慢性再生障碍性贫血患者骨髓基质细胞相关因子的影响[J].中国老年学杂志，2015,35（4）:955-957.
[2] 葛均波，徐永健，内科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2019：547-550.
[3] 胡合社.司坦唑醇联合环孢素A治疗慢性再生障碍性贫血的临床分析[J].中国实用医药，2013，8（29）：112-113.
[4] 程丽芳.愈障再生汤联合雄性激素治疗慢性再生障碍性贫血疗效及对骨髓MVD、VEGF及FGF-1的影响[J].现代中西医结合杂志，2018，27(6):618-620.
[5] 宋玉华，刘春雨，杜光焰.复方紫河车胶囊的制备和临床应用[J].药学实践杂志，2001，19（1）：62
[6] 焦一鸣，王放.化瘀与致瘀的双向调节机理[J].辽宁中医杂志，1994，21（5）：230
