异位妊娠(即宫外孕)是指受精卵在子宫腔以外着床发育,是妇产科常见的急腹症之一,它严重危及妇女的健康和生命安全。由于异位妊娠首发症状表现多样,尤其是无明确停经史者多首诊于内科,容易漏诊、误诊,目前关于异位妊娠的报道很多,但大部分报道分析多源于妇产科医生的角度,而内科首诊确诊异位妊娠方面的报道寥寥无几,且观点体会不一。现就本院内科2015年1月~2017年12月首诊确诊的108例异位妊娠的临床特点报道如下,以缩短诊断时间、提高首诊确诊率。
1 临床资料
1.1 一般情况 本院内科2015年1月~2017年12月首诊确诊的108例异位妊娠患者在分诊时均否认停经史及妊娠可能(100%),就诊当时无阴道流血。101例(93.5%)为发病后首次到本院就诊,7例(6.5%)曾在当地诊所按“胃肠痉挛”用止痛药物无效而来本院就诊。本组既往均无重大疾病史,其中6例有贫血病史(自述诊治医生告知与偏食、月经量偏多有关,无需药物治疗),23例有胃炎、阑尾炎、胃肠炎等病史。
1.2 临床表现
1.2.1 主诉症状
1.2.1.1 腹痛 108例患者中,主诉为腹痛者96例(88.9%),并自认为有可能与饮食不洁或进食特殊食物有关,发病时间0.5h~2d不等,时间长者有腹痛逐渐加重的趋势,但主诉非腹痛患者询问病史亦同时有腹痛的伴随症状,即本组病例有程度不等的腹痛表现者达100%。就诊时患者多为弯腰行走或由家人搀扶,表情痛苦。腹痛部位描述为下腹部者86例(79.6%),上腹部者5例(4.6%),余17例(15.7%)自诉全腹疼痛不适,表现全腹胀痛不适。
1.2.1.2 头晕、乏力 12例(11.1%)患者主诉为头晕、乏力,均不伴有单侧肢体肌力下降。病史4h~4d不等,自认为与近期劳累有关,就诊时监测血压低于90/60mmHg,3例就诊前10min晕倒,有短暂意识丧失。
1.2.2 伴随症状 患者有腹痛、头晕的同时,多伴有消化道症状,90例(83.3%)伴有恶心、呕吐,但呕吐物量不多；伴腹泻11例(10.2%),腹泻次数及排便量均少于常见胃肠炎。与各种腹腔感染不同的是患者均无明显发热史,腹痛重出汗多或血压偏低者反而体温偏低。头晕者部分描述有胸闷、心悸。无阴道流血的伴随症状是本组病例的特点。
1.3 体格检查
1.3.1 一般情况 腹痛为主诉者表情痛苦,部分面色苍白、出汗；以头晕、乏力为主诉者均有面色苍白,甚至大汗,皮肤湿冷。
1.3.2 血压 本组以头晕、乏力为主诉者血压均低于90/60mmHg,腹痛为主诉者血压正常或为正常值低限。
1.3.3 腹部检查 108例患者均有下腹部压痛不适感,腹痛重者表现拒按、反跳痛、不同程度的腹肌紧张,但无板状腹。其中96例(88.9%)主诉为腹痛就诊者下腹部有明显压痛处,为左右下腹或下腹部正中部位。12例(11.1%)主诉为头晕、乏力者全腹压之均有不同程度的压痛或不适感,全腹或下腹部饱满,下腹部压痛较明显,异位妊娠破裂出血多者可有移动性浊音。
2治疗及预后
本组患者均有不同程度的腹痛,表情痛苦,焦虑,就诊后在重点询问病史的同时给予体格检查,根据情况及时给予对症止痛,重者补液治疗,同时安抚患者,讲明利害关系再详细询问病史尤其是月经史、婚育史等,给予相应辅助检查,重者由护工陪同检查,休克者床边超声检查,医生警惕性高,所以能使本组异位妊娠确诊时间30~100min,平均为50min。再转院实施手术治疗,由于确诊时间短,输血率降低,输血量减少,预后良好。
3讨论
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,若不及时诊断和抢救,有时可危及患者生命。异位妊娠的高危因素包括：①盆腔炎；②宫内节育器；③输卵管手术(包括绝育术)；④既往异位妊娠史；⑤不孕；⑥助孕技术,如体外受精胚胎移植和配子输卵管内移植；⑦剖宫产史等。但本组病例大多无上述高危因素,或患者不愿提及相关病史,因首诊于内科,患者及医师往往对妇产科病史重视不足,故确诊异位妊娠最重要的还是要有足够的警惕性。
该组病例平均50min确诊的因素总结如下：①本科患者均行血压监测,能尽早发现已有休克的异位妊娠患者,及时给予心理安慰、补液等治疗,维持生命体征稳定,为稳定患者情绪在严密观察病情变化的情况下可适当给予止痛药治疗；②育龄期妇女腹部触诊异常考虑异位妊娠,主要是下腹部饱满、压痛,甚至拒按,腹痛剧烈者腹部触诊时用力不要太大以防加重异位妊娠破裂出血；③本科常备早孕试纸,检查时间不足5min；④子宫附件超声明显缩短了确诊时间,并且能确定出血部位、出血量,还可排除其他妇科、内外科疾病,虽然有阴道超声可诊断异位妊娠,无需充盈膀胱,但夜间无值班人员,且检查腹部其他器官有局限性；⑤本科医护人员对异位妊娠非常重视,共同关心患者,劝说患者及家属,取得患者配合做相关检查,亦缩短了诊断时间。
参考文献
［1］McCarthyA,HunterB.Obstetricsandgynecology.北京:北京大学医学出版社,2003:215-216.
［2］秦敏,朱丽萍,张蕾,等.上海市1979~2008年异位妊娠死亡情况.中国妇幼保健杂志,2010,25(17):2332.
