1 临床资料
1.1 一般资料
患者，男，43岁。因发作性胸痛2.5小时于2023-02-08 11:01在山东颐养健康集团莱芜中心医院就诊。突发胸痛，位于胸骨后、剑突下，伴左上肢乏力，持续2.5小时不缓解。既往有“高血压病”病史5年余，血压最高达200/110mHg，院外口服“替米沙坦 40mg qd”，血压控制差。血糖异常2年余。
1.2 检查
入院查体：T：36.0︒C BP：109/57mmhg。神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率：88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水中。心电图示：窦性心律，ⅡⅢ AVF V3R-V5R ST段上抬，怀疑下壁、右室心肌梗死。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I 0.02ng/ml。（正常范围＜ 0.3ng/ml）。血常规：白细胞：9.13×10～9/l,红细胞：5.42×10～12/l血红蛋白：151g/l，血小板计数：239×10～9/l。凝血常规正常。随机血糖：7.48mmol/l,糖化血红蛋白7.2%.D-二聚体360ug/l。
1.3 诊断
1.3.1 临床初步诊断：1.急性ST段抬高型下壁、右室心肌梗死 2.高血压病（3级，很高危）3.糖尿病？
1.3.2 造影检查结果造影示：右冠开口于左主干，（图像1）左冠走行区可见钙化影。左主干（—）。前降支中段管腔不规则狭窄，前向血流TMI3级；回旋支近到中段50%-80%弥漫性狭窄，前向血流TIMI3级。右冠近段50%局限性狭窄，中段发出后100%闭塞（图像2），前向血流TIMI0级。
图1 造影典型图像
图2 造影典型图像
1.3.3
综合诊断为：1.急性ST段抬高型下壁、右室心肌梗死 2.高血压病（3级，很高危）3.2型糖尿病。
根据造影结果，与家属商议后，建议干预右冠中段闭塞病变，告知手术风险。家属同意配合治疗。
1.4 治疗
沿6F鞘管送导管：EBU3.5送至左冠开口。沿导管送导丝：RNS、BMW多次尝试未能通过闭塞病变至右冠远端， 导管内注入替奈普酶（TNK-tPA 铭复乐）1/3支(用法用量：16 mg/支，用注射用水3 ml稀释，取1/3量1ml 约5mg)，溶栓30分钟后，血管再通，前向血流TIMI3级。（图像3）
图3 造影典型图像
1.5 随访：患者无不适症状。空腹血糖5.71mmol/l，2023-02-14 超敏肌钙蛋白T 84.02pg/ml，(正常值0-14.00)，肌红蛋白34.88ng/ml(正常值25.00-72.00)，肌酸激酶1.020ng/ml(正常值0.10-4.94)，脑利钠肽前体16.700pg/ml(正常值0.00-125.00)。心脏彩超：左房31mm，右室17mm，左室舒张末径44mm ，EF值62%，各房室内径正常范围，左室壁厚度正常，各段心肌运动幅度未见明显异常。
2 讨论
正常冠状动脉开口于主动脉左窦和主动脉右窦中央，冠状动脉异常是一种复杂的先天性冠状动脉变异。其起源变异表现出多种类型。起源异常多指其开口数目、位置、走行异常，一般认为是胚胎期冠状动脉异常发育或未发育完全所致。国内外对冠脉起源异常的报道不一。国内文献报道检出率有的为0.71%-3.07%[3.4]，也有报道为0.4%[5]，右冠状动脉起源异常较为多见，占冠状动脉起源异常总数的86.4%[5]，有76.5%为右冠状动脉开口于左冠状窦，但开口于左主干的极为少见。国外冠状动脉异常报道可达5.6%。因为右冠状动脉开口解剖异常，急诊PTCA时导丝、球囊以及支架难于通过，所以，我们立即另辟蹊径及时改变策略施行了冠状动脉内溶栓。
急性ST段抬高型心肌梗死是由冠状动脉急性持续缺血、缺氧所致，是心血管病中最普遍的危急重症之一，起病急，进展快，病死率高，病情不稳定等特性，威胁患者生命安全[6]。AMI发生后立即采用溶栓治疗，可避免梗死面积进一步扩大，也可使冠脉再通，尽快恢复心功能，减少并发症，因此，在适宜的情形下，及时溶栓治疗具有重要的临床意义[7]。冠状动脉内溶栓可以改善患者的CTFC(校正的TIMI帖数)[2]。并且与传统的静脉给药全身溶栓的治疗方法相比具有用药少，溶栓时间短，溶解有效率高，并发症少等优点。还能减少部分患者支架植入，是急性心肌梗死治疗办法中一种很好的选择。并且，TNK-tPA作为第三代溶栓药物与第一、第二代溶栓药物相比，其优势特性之一就是具备良好的选择性，几乎不干扰机体纤溶系统与凝血系统，减少不良事件发生[8]。也有研究证明，TNK-tPA具有更强的纤维蛋白特异性，造成出血性疾病的风险较小[9]。替奈普酶对AMI患者行冠脉内溶栓治疗可显著提高冠脉再通率，促进心功能改善，有效缓解患者心肌损伤，且用药安全[10]。随着STEMI介入治疗率的逐步提高，选择性冠脉内溶栓由于溶栓剂使用剂量低、效果确切以及出血风险小。也逐渐开始应用。[11]
参考文献：
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[2] 张家瑞、白文伟、李颖，等直接经皮冠状动脉介入联合冠脉内溶栓对急性ST段抬高型心肌梗塞患者CTFC的影响，四川医学，2022，43（7）：671-676
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[4] 邹利光、戴书华、张冬，等冠状动脉起源异常多层螺旋CT诊断及临床意义[J].第三军医大学学报，2010，32（11）：1216-1220.
[5] 王美娜、李博、王冠群，等冠状动脉造影明确冠状动脉起源异常的发生率及分类[J]中国介入心脏病学杂志，2019，27（10）;579-581
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[8]玛莉花，孙梦娇，原铂尧，等，替奈普酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的Mate分析[J].中国脑血管病杂志，2018，15（10）：534-542.
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[11]周星儿，赵施皓，郭宇婷，等，冠状动脉内溶栓在ST段抬高型心肌梗死中的研究进展[J].心血管病学进展,2022，43（3):229-240
