胎膜早破出现于临产前称为胎膜早破（premature rupture of membranes,PROM），发生于妊娠37周以下，称未足月胎膜早破（preterm premature rupture of the membranes,PPROM），发生率为2%~4%[1]。胎膜早破为产科妊娠常见并发症。其发病机制复杂，涉及到胎盘、羊水以及母体等多种因素。妊娠结局和破膜发生时的孕周相关，延长孕周，给胎儿的成熟带来了机会，生存率有所提高，但是孕周的延长，也同时增加了母儿感染的可能性[3]。由于早产、低出生体重儿等不良妊娠结果导致新生儿发病率升高，并可引起新生儿窒息死亡，严重影响母婴健康和生命安全。所以处理得当与否，直接影响着围生儿的结局和预后[4]。随着围产医学发展和人们对早产认识的深入，近年来国内外学者开始探索在保证母婴安全情况下缩短胎膜破裂后至分娩时所需天数，以期减少新生儿死亡或伤残程度[5]。为了研究未足月胎膜早破时期待疗法的时机和终止妊娠的时机选择，为了减少围生儿的死亡率，对30例未足月胎膜早破的临床资料进行了回顾性分析，现报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析30例未足月胎膜早破患者的临床资料，其中孕周28~33+6周18例，孕周34-36周12例。孕周28~33+6周18例产妇年龄21-27岁，均值23.81岁；孕周34-36周12例产妇年龄20-30岁，均值24.03岁；两组产妇一般资料无较大差异（P>0.05）。且产妇对本次研究均知情同意，且签署了相关同意书。
1.2方法
针对病人的具体情况，进行期待疗法及终止妊娠的治疗。在孕期应注意做好产前的保健工作，以降低未足月胎膜早破的发生率。病人入院时嘱其头低臀高，每天用碘伏溶液擦洗外阴，保持外阴清洁、卫生，密切监测产妇的体温，脉搏，血象、羊水性状和羊水量，胎心等，定期检查孕妇血常规，C反应蛋白，定期做B超检查，掌握胎儿的有关信息。予抗生素防止感染，使用子宫收缩抑制剂预防早产，对孕周小于32周的未足月胎膜早破孕妇，使用硫酸镁保护胎儿脑神经，降低存活儿的脑瘫率。对胎盘早剥的病例，应及早手术助产，必要时进行剖腹产术。孕周低于35周时，产前肌内注射子地塞米松6mg，每12小时一次，共注射2d，进胎儿肺的成熟。终止妊娠方式：根据病人的病情，选用阴道分娩或剖宫产治疗。若无阴道分娩禁忌症，建议大部分女性经阴道分娩，剖宫产适用于有产科指征者。
1.3观察指标
观察30例未足月胎膜早破患者不同孕周围生儿结局。
1.4统计学方法
统计学处理软件采用SPSS24.0，用均数标准差(x̄±s)表示计量资料，用t检验，用百分比（%）表示计数资料，用χ2检验，当P<0.05时视为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 30例未足月胎膜早破患者不同孕周围生儿结局
孕周28-33+6周新生儿窒息、感染、颅内出血、围生儿死亡，新生儿呼吸窘迫综合征的发生率高于孕周34-36周（均P<0.05）。见表1.
表1 30例未足月胎膜早破患者不同孕周围生儿结局（n/%）
3.讨论
诊断未足月胎膜早破标准如下：1）孕周小于37周；2）液体从阴道排出，肛查推动胎先露部向上显示流液量有所增加；3）阴道pH值高于或等于6.5；4）阴道液干燥片镜检可见羊齿植物的叶状结晶。符合上述4项中的第1项和2-3项中任1项，就可确诊末足月胎膜早破[6]。胎膜早破治疗和终止妊娠时机，应视破膜孕周和母婴情况进行选择和确定。因此，如何选择合适时机进行预防性用药是降低围产期病死率的关键[7]。妊娠28~33+6周时胎膜早破产妇，发生胎儿窘迫，宫腔感染、胎肺发育不全、脐带脱垂的几率明显上升，由此引起新生儿室息、呼吸窘迫综合征和肺炎、肺发育不良和慢性肺部疾病发生率也随之上升，增加了围生儿的死亡率。故若无临床感染征象或其他产科并发症，要采取保守治疗，延长孕周。治疗措施有：1）抗生素的使用。能降低胎儿及新生儿肺炎、败血症及颅内出血的发生率；减少绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎的发生；选择对胎儿毒性小的抗生素，如对感染微生物不明确，建议静脉予氨苄西林2g，每6小时一次，用药48小时，随后给予阿莫西林500mg口服，3次/天，用药5天。同时建议入院时给予一剂阿奇霉素1g口服[8]。青霉素过敏，建议静脉给予头孢唑林钠1g，每8小时一次，用药48小时，随后给予头孢氨苄500mg口服，4次/天，用药5天；若破膜后长时间不临产，且无明显感染征象，予停用抗生素，进入产程时继续用药。2）使用宫缩抑制剂，个体化选择宫缩抑制剂，同时注意对孕妇及胎儿带来的不良反应；3）肾上腺糖皮质激素。采用肌内注射地塞米松6mg，每12小时一次，共2d，起到促进胎儿肺脏的成熟的效果[9]。4）期待治疗过程中的监测：密切监测孕妇体温、脉搏、宫缩、血象、C反应蛋白、有无子宫压痛及羊水性状等指标，定期超声监测胎儿生长及羊水量、胎心监护，避免不必要的阴道检查。5）终止妊娠。对胎肺已成熟或存在子宫内感染、胎儿窘迫为终止妊娠的指征。在恰当时机选择恰当的终止妊娠方法，对避免孕产妇发生不良结局，改善早产儿的预后具有重要的意义[10]。分娩方式可依据有无产科合并症、子宫颈成熟度，孕周、有无合并感染及本地新生儿科医疗技术水平等因素进行确定，剖宫产仅适用于有产科指征者，其余都建议阴道分娩。针对终止妊娠时机，孕龄34~36周未足月胎膜早破者，保守洽疗还增加了绒毛膜羊膜炎及分娩时脐血pH值偏低的危险，且没有发现有利于新生儿的情况[11]。对延长孕周的危险与好处进行全面评估[12]，作者认为，在孕34周以后，顺利延长孕周，其可能性是有限的，要及时终止妊娠，从而降低母儿并发症的发生率。
相关数据显示，25%~45%早产是由于胎膜早破所致，如果得不到及时的处理，一半的孕妇会在24h内早产，绝大多数会在一周之内分娩，35周龄以上的早产儿生存能力较高，此时，感染风险大于早产儿并发症风险，因此，在很短的时间内如不临产，就要引产[13]。由于目前仍缺乏理想的药物或手术方法，因此积极处理各种高危因素对预防早产至关重要。35周前胎儿未成熟并发症风险较母体感染风险高，其处理关键在于尽量延长孕周，促进胎肺成熟、使用糖皮质激素及抗生素等措施可以改善未足月胎膜早破母儿的预后，宫缩抑制剂的应用，又为以上治疗带来契机，从而降低新生儿并发症的发生率，减少围产儿病死率。期待治疗期间，应给予孕妇以心理支持，耐心讲解，精心照顾，消除孕妇的紧张心理，发生宫腔感染，脐带脱垂时、或当胎儿窘迫和产程发动不能得到遏制时，不管孕周是大是小，都要尽早结束怀孕[14]。
总的来说，未足月胎膜早破具体原因还不是很明确，目前，多以生殖道感染为诱因，强化孕期保健和健康教育；围生期进行卫生宣教和指导，妊娠后期严禁性生活，以免突发腹压升高；对下生殖道感染进行积极的顶防和处理；补足维生素和钙、锌和铜及其他营养素；官颈内口松弛的人，孕14~16周行宫颈环扎术。出现未足月胎膜早破之后需要尽早就医并及时治疗，可降低孕产妇感染和用产儿的病死率。
本研究结果显示，孕28-33+6周新生儿窒息、感染、颅内出血、围生儿死亡，新生儿呼吸窘迫综合征的发生率高于孕周34-36周（均P<0.05）。未足月胎膜早破，孕周越小对胎儿身体健康则越没有好处。此外，孕周越小，胎儿越不耐受宫缩，如果发生胎儿窘迫，则增加了手术几率，因此需结合产妇的情况以及胎儿因素来选择终止妊娠的方法。并且要密切联系新生儿科医师，尽量使母婴并发症几率降低，促进新生儿存活率升高，保障母婴健康。
综上所述，未足月胎膜早破期待治疗的时机和终止妊娠的时机，视孕周和母婴情况进行选择。
