脑中风是中老年人的常见病和多发病，其所致的偏瘫或轻或重，但都直接影响患者运动功能，对日常生活质量的影响尤为严重。自2022年4月至2023年4月间我们采用针灸与推拿结合的方法，配合康复医学对缺血中风后遗症患者的临床疗效进行观察，取得了一定疗效。
1资料与方法
1.1 一般资料 选择2022年4月至2023年4月间前来我院就诊的缺血性中风患者96例，均经确诊为脑梗死、脑栓塞，并伴肢体偏瘫。其中男54例，女42例；年龄56～84岁，平均年龄74岁，将上述患者随机均分为针药组、中药组、常规组各32例。三组病例来源、年龄、性别、病程经统计学处理P>0.05，无显著性差异，具有可比性
1.2 诊断标准 所有患者的诊断均符合文献标准[1-5]。
1.3 纳入与排除标准 纳入病例为发病4周以内，无意识障碍，第1次脑中风的偏瘫患者。排除病程在4周以上，有严重并发症如心功能不全严重、严重失语者。
1.4康复方法 ①常规组：按缺血性中风的治疗原则，按病情需要给予如脱水剂、控制血压血糖、脑细胞保护剂和改善脑循环的药物治疗及降低体温等措施。②中药组 在常规组治疗的基础上给予中药开窍醒脑汤内服，其处方组成：九节菖蒲10g，人工牛黄0.3g，当归10g，红花9g，川芎9g，郁金10g，水蛭粉1g(冲服)，地龙粉2g(冲服)，三七粉3g(冲服)。临证予适当辨证加减。10日为1个疗程，3个疗程后观察疗效。③针药组 在中药组治疗的基础上给予针刺治疗，主穴百会、率谷、头维、极泉、足三里、三阴交、丰隆。针刺时百会透正营，率谷透曲鬓，头维透颔厌，极泉穴施苍龟探穴法，见上肢抽动3次为度;足三里、三阴交施平补平泻法，丰隆施泻法。留针30min，每日1次，10次为1个疗程，治疗3个疗程后观察疗效。
1.5综合康复治疗
开始康复治疗时间为病人神志清楚，生命体征平稳，神经体征48小时不再进展后即可进行。即在不影响病人的抢救措施下，康复治疗几乎与药物治疗等同步进行。康复训练程序如下：①定期体位变换：凡不能自身翻身患者，每2h翻身1次。②良姿位摆放：使肢体处于功能位，避免上肢屈曲，下肢伸展，足下垂内翻的模式，保持健侧卧位时，将一枕头放在病人胸前，并使患肩向前，患侧上肢放在枕头上，肘伸展，手的掌面对着床。患腿下也要放一枕头，使髋部处于内旋屈曲位，膝和踝放在一自然位置上，健侧下肢呈伸髋，微屈膝位平放在床上，头要枕在合适的枕上。患侧卧位：将患侧头置于高度适中的枕上。上颈段稍为屈曲，躯干稍向旋，后背用枕头稳定支撑。患肩前伸，肘关节伸直，前臂后旋，掌心向上，手指伸展散开，患侧下肢髋关节伸展，膝关节微屈。健侧上肢自然放在身上或身后枕上，避免前伸引起患侧肩胛骨相对后缩。健侧下肢呈迈步位，髋膝向前屈曲置于体前支撑枕上。必须采取仰卧位时，患侧肩部、臀部垫高，并置于抗痉挛式体位下，足底不放置支撑物：③被动活动关节：依次活动肩肘、腕、指关节和膝、踝、趾等关节，每个关节都要完全伸直，尽量弯曲，每次每个关节活动20～30次，活动结束时，将患肢放在功能位置。④床上训练：桥式运动，训练患肢髋及膝关节的稳定性，提高持重能力，为行走做准备。翻身动作训练，强调肩的前伸及骨盆旋转，训练肩关节及下肢的控制能力，注意保持足背屈外翻。⑤坐起及坐位平衡训练，注意抬高患侧肩胛带，使肩关节外展，外旋位，肘关节伸展。患者首先侧移于床边，将健腿插入患腿下，用健腿将患腿移于床边处，患膝自然屈曲，然后头向上抬，躯干向患侧旋转，健手横过身体，在患侧用手推床，把自己推至坐位，同时摆动健腿下床。当躯干有一定的控制能力时，可让患者用健手从身体一侧向另一侧拿／放物体，并不断向外摆放，以增加坐位平衡的难度，从各个方向推拉患者，强化平衡反应。⑥坐位站起及站位平衡训练：患者Bobath式握手，双上肢前伸，头和躯干前倾，重心前移至双足上，然后抬起臀部、髋、膝伸展而站起，必要时治疗人员可站于患者患侧，一手将患膝向前拉，另一手放在健侧臀部帮助患者抬起臀部，医生或家属于患侧边给予帮助，逐渐增加时间，直至能保持站立位超过30min，同时配合上肢的十指交叉上举、翻掌、屈腕、伸腕及手抓放等训练。⑦步行训练：强调患者持重能力及膝关节屈肌和踝背屈肌的训练。⑧上、下楼梯训练。⑨日常生活活动能力训练。⑩神经肌肉电刺激治疗，刺激瘫痪侧肢体，电极放于各运动点上，一般上肢为外旋肌及伸肌运动点,每日1次,每次20min,10次为1疗程,进行2～3个疗程。
1.6观察指标 按中风病疗效评定标准[6]对临床疗效进行评估。采用Fugl-Meyer评分法(FMA)对偏瘫给予计分，于治疗前后进行评定。同时作如下检测;①血液流变学，②血脂，③血清C-反应蛋白(CRP)。
1.7 统计学方法 计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，其中等级资料用秩和检验。
2 结果
2.1疗效标准 根据《脑中凤患者临床神经功能缺损程度评分标准》（1995）（全国第4届脑血管病学术会议通过），基本恢复：功能缺损评分减少90%～100%，病残程度为0级；（2）显著进步：功能缺损评分减少46%～89%，病残程度为Ⅰ～Ⅱ级；（3）进步：功能缺损评分减少18%～45%；（4）无变化：功能缺损评分减少17%以下；（5）恶化：功能缺损程度评分增加；（6）死亡。
2.2各组患者临床疗效的比较 见表1
表l 两组临床疗效比较 [n（%）]
注：基本恢复＋显著进步=显效率；基本恢复＋显著进步＋进步=总有效率
由表1可知，针药组显效率为62.50%，总有效率为93.75%(其中基本恢复、显著进步、进步分别为12、8、10例);中药组显效率为40.62%，总有效率为81.25%(上述疗效分别为6、7、13例)；常规组显效率为53.12%，总有效率为78.12%(上述类疗效分别为8、9、15例)。3组之间总有效率差别有统计学意义，针药组与中药组总有效率明显优于常规组(P<0.05)，针药组与中药组总有效率差别不大(P>0.05)。
2.2 各组患者治疗前后Fugl-Meyer评分的变化 3组患者治疗前的FMA评分无差异(P>0.05;)三组治疗后的上肢、下肢FMA评分与治疗前比较均有提高，有差异(P<0.05);针药组疗效优于中药组、常规组，中药组与常规组评分相比差别无统计学意义。
2.3 治疗前后各组患者CRP的变化 3组患者治疗后CRP评分有差异(P<0.01)。3组间比较，针药组、中药组与常规组无显著性差异(P>0.05)表明3种治疗方法对CRP的改善作用无差异。
2.4 治疗前后各组患者血脂的变化 3组患者血脂比较，见表2
表2 两组患者治疗前后血脂测定结果比较(mmol/L, x±s)
注：与本组治疗前比较，﹡P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.01
由表2可知，针药组治疗前后TC、指标有显著性差异P<0.01，常规组治疗前后(TC、HDL)指标无显著性差异。3组间比较，针药组、中药组与常规组HDL指标有显著性差异(P<0.05)，表明针药组、中药组对血脂的改善作用明显优于常规组。针药组与中药组各项指标无显著性差异(P>0.05)，表明针药组与中药组对血脂的改善作用无差异。
3讨论
中风发生后脑部和全身的气化失常，《素问?调经论》云：“瘀血痰浊，阻滞脑络所致。”物质代谢紊乱，经脉失于濡养，而致肌肉、筋脉失用成瘫痪。痰、瘀、毒等病理产物的生成与存在会进一步影响气机的升降出入运动，形成恶性循环，使中风偏瘫难以康复。痰浊和瘀血虽是两种不同的病理产物，却都是由机体气血津液之异常代谢所致，由于津血同源，从而痰瘀易相互交结为病。许多医家对中风病治疗，重视痰瘀致病作用，认为血液流变学、血脂的改变，与痰、瘀密切相关，强调“痰瘀同治”的治疗思路。我们在对偏瘫的治疗中，运用痰瘀同治法，通过对偏瘫的弛缓状态和痉挛状态的改善，以提高运动功能，经验方通脑汤具有活血开窍、祛痰通络的作用。根据传统针灸学的“维筋相交”的理论，指导确定的开窍、醒脑、通络针法在行气通络及开窍方面见长，能提高传统针刺方法对缺血中风的临床疗效。
脑卒中是多病因引起的复杂的脑血管意外性疾病，用药以及对危险因素控制等康复治疗手段必须讲求科学的方法。有的患者家属不遵循科学的用药原则，即使在恢复期也间断性的进行输液，疏不知，输液的潜在危害是很大的，临床上科学的用药原则应该是能口服用药的就不要输液；还有的患者吃保健品，保健品是没有治疗作用的，用保健品代替科学的药物治疗的结果就是复发再复发，到最后耽误了最佳的康复时机，悔之晚矣；还有的患者和家属病急乱投医，相信广告夸大宣传，结果延误了科学的治疗，如果开始就能科学的用药，认清脑卒中疾病本身的科学治疗，正确的选用临床用药，脑卒中这种慢性病也不会成为困扰世界医学界的难题了。
常动脑对于脑血管性痴呆病人，由于多有明确急性脑血管病的病史，不少病人遗留语言障碍，因此要耐心地训练患者发音，指导其多动脑，用记忆、计算、读书方法刺激大脑。并定时播放动听优雅的音乐，通过声波刺激大脑皮层，从而调节人体内各个器官的节奏。制定周密的护理计划，定时间、定护士，定期组织病人自己读报，谈论书评，发表政论，对国内的新闻进行评点等活动；多元饮食 合理饮食能够供给丰富的营养，食物要尽可能多样化，不偏食，因为进食的种类多，各种营养成分均有，有助于身体健康。老年人，尤其是痴呆病人，对进食及进食内容的主动要求缺乏，因此要协同营养部门为病人制定多元饮食，遵循少食多餐，清淡为主的原则。多选择一些适合老人特点的易咀嚼、易吞咽、易消化的食品，并合理安排进食时间，定时定量，必要时酌情调整，以免饮食过度或不足；文化活动 我们组织这类病人开展丰富多彩的文化活动，每周、每日、几时、什么活动都有计划。比如以读书、看报、讲故事、唱歌等形式，鼓励老干部给我们讲他们当兵、战斗历程。组织打台球、桌球，晨间及户外活动。还积极参加院、科的文艺晚会，既活跃军营文化生活，也对防治痴呆起到积极作用；家属配合 与家属密切合作，制作小卡片，让病人随身携带，里面记录病人的一些信息，如姓名、家庭地址、亲属名字、电话号码等，以防在走失时可以及时找到，并交代家属经常与病人谈心，让病人时刻感受到家的温暖。有的病人卧床不起，需人照顾，其护理重点则加强基础护理及药物治疗。这些都要求家属很好配合与协调，以此来提高病人的生活质量；
该类病人除出现智力衰退外，常可发生情绪变化，表现为忧郁、欣快、淡漠，行为散漫或不稳定，甚至出现暴怒等冲动行为，故此类病人除需进行必要的药物治疗、护理、营养补充、智力训练和康复运动外，心理治疗及护理对痴呆患者也是不可缺少的部分。这就需要护理人员更多的耐心、关心、爱心、细心，用通俗易懂的语言反复指导训练，争取病人的合作和理解，避免情绪激动、波动或忧郁，鼓励病人振奋精神，树立信心，心情愉快，安度晚年。
参考文献
[1] 徐世芳,杜业勤.维筋相交理论的临床应用——治疗急性脑梗塞近期疗效研究[J].中华医学创新杂志,2002,8:8.
[2] 房丽.头针针刺的不同刺激量对急性脑梗塞肌力恢复的影响[J].针灸临床杂志,2004,11(5):37.
[3] 张文生,张丽慧.中风偏瘫中医康复原则探讨[J].中国康复医学杂志,2001,16:182-183.
[4] 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[S].中华神经科杂志,2006,29:379-380.
[5] 国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[S].北京中医药大学学报,1996,19(1):55-56.
作者简介 薛梅 女 大学本科 主治医师 在山东省济南市钢城区人民医院工作，研究方向：康复医学。邮政编码271127.
