糖尿病是当前威胁全球人类健康最重要的非传染性疾病之一［１］，尽管医务人员采用了形式多样的健康教育模式以加强糖尿病患者的自我管理，但糖尿病患者的自我管理水平仍有待进一步提高［2］。有关研究显示，为患有慢性病的出院病人提供延续护理可以提高患者疾病管理的依从性，满足健康需求［3］。目前，糖尿病延续护理模式主要有电话随访、定期家访、糖尿病专科门诊随访［4］等，都不同程度存在缺乏医患互动、失访率高、数据收集不完整、随访有效率低等缺点。移动医疗有诸多细分领域，包括在线问诊、在线挂号、在线药店、慢病管理、医生工具等，其中慢病管理表现突出[5]。慢病管理App是指针对常见慢性疾病，利用互联网技术，引导患者进行自我管理、促进医患交流，进而改善患者生活习惯，最终实现对疾病的预防、管理及控制的移动端应用。基于此，本文评价糖尿病患者在STEP基础上联合慢病管理APP的延续护理对中青２型糖尿病患者的影响。
１ 对象与方法
1.1研究对象采用便利取样法，选取2018年3月-2018年9月在诸城市医院内分泌科住院病人作为研究对象，采用单盲法。纳入符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准确诊为２型糖尿病［6］、可理解慢病管理APP使用方法并有正确操作手机的能力且知情同意者。排除精神疾病或居住地为非诸城市或中途退出者。将选择的88例病人按照随机数表法进行分组，干预组和对照组各44例。
1.2 研究方法
2.1入选的88例糖尿病患者均接受以北京大学医学部纪立农等领衔的专家团队设计的《2型糖尿病患者结构化治疗与教育系列课程》，由一名医师和一名教育护士共同完成，每周二至周五授课，1.5 小时/次/天。教育后有一名专科护士为其收集基线资料负责协助患者完成基本文字资料的填写、收集、整理及完成各指标测量。
2.1.1对照组患者出院后由专科护士以1次/月的频次进行电话随访和门诊随访，提醒病人遵医嘱执行糖尿病饮食与运动方案、自我监测等，定期返院 。3个月在随访时，主要询问患者目前血糖等情况，指引《糖尿病自我管理量表》的填写，了解目前存在的不适症状，指导患者合理的措施。
2.1.2 实验组患者使用慢病管理APP持续追踪病人进行延续护理的干预。
2.1.2.1慢病管理APP软件是由某信息技术公司提供的技术支持，具有医护端、系统端与病人端3种端口。医生、糖尿病专科护士可以在慢病管理APP上与病人互动、回复提问、解决问题、分享糖尿病相关知识，及时发送个性化健康指导及应急情况处理,并建立个人电子健康档案,收集病人上传的数据资料,通过“分析-评估-反馈”发送给病人,帮助其实施糖尿病自我管理。
1.2.2.2慢病管理APP软件的培训
专科护士可以通过病人的电话号码将其加入到管理中，也可帮助病人使用手机微信扫码加入,注册完善病人个人资料。对病人及其亲属进行20min“一对一”糖尿病慢病管理APP培训。让病人及家属掌握“慢病管理APP”使用方法,如上传图片、咨询提问、查看信息等。
1.2.2.3慢病管理APP的应用
①根据上传数据实时评估病人病情。病人将监测的血压、血糖等数据录入慢病管理APP，专科护士联合医生共同查看病人上传的数据，综合评估病情后通过APP每周发送一次个性化的健康指导，包括：营养、诊疗等方面。②根据病人体征报警值正确应急处理。当病人的血糖值≤3.9mmol/L,医护端会接收到该病人输入的血糖值偏低提醒,专科护士可及时与病人联系,指导病人分析低血糖发生的原因及应急处理方法,③定期发送糖尿病相关的健康知识链接，病人可以获取糖尿病基础、用药等知识。④实时线上互动。当病人出现高低血糖波动等不适情况时,通过APP报告情况,专科护士连同医生与病人共同分析原因,指导病人及时调整治疗方案。
1.3 评价内容与方法
于干预前和干预后3个月进行评价:(1)代谢指标 空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白。以酶化学法检测血糖等指标，以高效液相法检测糖化血红蛋白。(2)自我管理 采用 Toobert等修订后的自我管理量表中文版本，分数越高代表自我管理越好。（3）低血糖发生率 低血糖诊断标准参考中国血糖监测临床应用指南［7］。
1.4 统计学方法 利用SPSS20.0软件分析数据，分别以（ｘ±ｓ）和(n)%形式记录计量和计数资料，用t和χ2检验，P＜0.05表示差异显著。
2 结果
2.1 一般资料情况比较，两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性，见表１。
2.2 相关监测指标比较干预3个月后，干预组BMI、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白较对照组同期指标有明显改善（P<0.05）。见表２。
表2 病人相关监测指标比较（ｘ±ｓ）
2.3 自我管理水平 两组干预3个月后，自我管理水平均有提高，试验组提高幅度更为显著（P<0.05）。见表３。
表3自我管理水平评分比较（ｘ±ｓ）分
表4 低血糖发生情况比较（％）
3讨 论
3.1 本研究结果显示，干预3个月后，试验组BMI、空腹血糖、餐后2ｈ血糖及糖化血红蛋白较对照组有明显改善（P<0.05），提示在STEP基础上联合慢病管理APP的延续护理模式有效改善病人血糖水平，降低低血糖发生。以往的糖尿病延续护理虽然是通过电话方式定期提醒病人，但做不到实时提醒，特别是中青年２型糖尿病病人，由于因忙碌的工作及生活方式而影响健康需要，比如时常加班、应酬，饮食规律、运动缺乏，常出现漏服降糖药、自我监测不及时等。慢病管理APP的延续护理模式医护人员可以及时的给予干预、督促，病人也会收到系统给予的提醒和警示，并有1名专科护士实时答复在线咨询。
低血糖对大脑、心脏等重要器官均可造成不同程度的损害［8］。本研究干预3个月后，干预组低血糖发生率较对照组显著减少，病人可以定时收到来自慢病管理APP的血糖监测提醒，养成自我监测习惯，避免低血糖带来严重危害。病人不同时间点自我血糖监测及时上传APP，医护人员根据监测结果及时在APP上予以反馈与调整治疗方案，有效防止高低血糖的波动，血糖值控制在理想目标，减少并发症的产生。
3.2 在STEP基础上联合慢病管理APP的延续护理能改善中青年２型糖尿病病人自我管理行为。中国互联网络信息中心数据显示，网民中70.6% 是30岁～45岁的中青年，在互联网操作能力方面存在一定优势。本研究中，在STEP基础上，干预3个月后，慢病管理ＡＰＰ的延续护理在提高中青年２型糖尿病病人自我管理水平中，试验组提高幅度更为显著（P<0.05）。这与赵振华等［9］的研究基本一致。这表明在STEP基础上联合慢病管理ＡＰＰ的延续护理中青年２型糖尿病病人进行管理，能有效提升他们的自我管理行为。通过专科护士定期群发糖尿病相关知识的图片、链接，让病人反复学习，随时记忆，节省人力和财力，更利于其获得知识和技能，加深对糖尿病饮食、运动、药物等知识。病人可以将在家的血糖、血压、饮食、运动、药物与胰岛素注射等通过文字和图片形式定期上传APP，提交到医护端，其目的是专科护士随时监督病人遵从良好的自我管理行为，专科护士可以客观地掌握该病人居家饮食、运动、药物执行等是否正确，血糖数值是否在正常范围内，然后通过APP发送个性化的健康指导，及时指正错误行为，比如指导其合理的饮食、有规律的运动、定期监测血糖、遵照医嘱服药、足部护理、戒烟限酒等，重点是激发中青年２型糖尿病病人积极性，主动参与到干预中。慢病管理APP的延续护理模式，加强了护患之间的有效沟通，不仅能让中青年病人在APP上畅所欲言，而且避免了面对面交流的尴尬，增强自信心，最终达到自我管理目的。
4小 结
在STEP基础上联合慢病管理APP的延续护理干预能将护理服务延伸至家庭，更具有一定的针对性、可行性、实用性。较普通的延续护理更有效地促进糖尿病病人形成良好生活方式，提升自我管理行为，改善血糖水平，有利于糖尿病并发症的控制。
参考文献：
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