Treatment of old ankle sprain with combined massage techniques and ointment massage therapy in Jingu Orthopedics
Case Study Summary
Kuang Yao 1,2* Peng Lu, 3, is the corresponding author
1. Tuina Department of the First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193; 2. National Clinical Research Center for acupuncture and moxibustion and Moxibustion of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300381
Abstract：Summary: Old ankle sprain is a common soft tissue injury disease, characterized by local swelling, pain in the lateral ankle, difficulty walking, weakness, and other symptoms. It can cause motor dysfunction and even damage to the nervous and muscular systems, seriously affecting the patient's quality of life. Old ankle sprain is an acute ankle sprain that is not treated in a timely manner, and even continues to be overloaded and engaged in heavy physical labor, resulting in insufficient rest of the joint in the later stage of rehabilitation, leading to poor joint function recovery, pain, swelling, and other manifestations. Improper treatment can cause symptoms such as arthritis and limping, leading to mobility disorders in patients. Therefore, great attention should be paid to addressing old ankle sprains. Belonging to the category of "ankle and thigh muscle injury" in traditional Chinese medicine. Traditional Chinese Medicine believes that the etiology and pathogenesis of this disease are damage to the meridians and qi, abnormal blood flow, failure to follow the meridians, overflow outside the meridians, retention of stagnant blood, and pain when blocked. Traditional Chinese medicine therapy mainly includes oral medication and external washing, acupuncture and moxibustion, massage and other methods. The author uses Jingu Traumatology Massage Manipulation in combination with plaster therapy to treat old ankle sprain. The combination of the two can effectively improve the ankle joint mobility of patients, promote the efficient absorption of Chinese medicine, reach the focus, and effectively reduce the swelling and pain of patients. The clinical effect is remarkable.
Keywords： Ankle sprain; Jingu Orthopedic Massage; Gao Mo therapy; Case Study
陈旧性踝关节扭伤是常见的软组织损伤性疾病，多是由于急性踝关节扭伤失治、误治或积劳成疾所造成的踝关节功能性不稳定及反复性扭伤的一种慢性疾病［1］，属于中医学的“踝骱伤筋”范畴。其临床主要表现为局部肿胀、外踝部位疼痛、行走不便、无力等症状，从而造成运动功能障碍，甚至导致神经、肌肉系统的损害，严重影响患者的日常生活质量[2-3]。本病可发生于任何年龄，但尤以青壮年最为多见。
陈旧性踝关节扭伤的治疗方法较多，根据其治疗性质，主要分为西医和中医两个大类。西医疗法主要包括口服非甾体抗炎镇痛药、封闭疗法、制动、锚钉及韧带重建等手段，其存在一些局限性，比如封闭疗法，就只能短暂缓解疼痛，并不能解决引起疾病本身的根源问题[4]。中医疗法主要有药物内服、药物外洗、中药外敷、针灸、推拿等多种方法，口服或外敷药物、中药薰洗、针灸虽然可以缓解疼痛症状，但对于改善关节活动度的作用有限[5-6]。本病若治疗不当，可导致踝穴增宽、距骨外移、腓骨短缩外旋等畸形，因此，选择有效的治疗方法对于陈旧性踝关节扭伤的患者有着重要意义[7]。笔者采用津沽伤科推拿手法联合膏摩疗法治疗陈旧性踝关节扭伤，在临床实践中取得较好疗效，报道如下。
1 津沽伤科推拿手法联合膏摩疗法的基本操作
陈旧性踝关节扭伤患者表现为踝关节肿胀，骨折、关节酸痛、麻木，行走乏力。经诊断课件局部压痛。中医诊断中，纳入筋伤--经脉瘀阻证，治则：活血化瘀、通络止痛、理筋整复。津沽伤科推拿手法联合膏摩疗法的基本操作：①患者取俯卧位，医者先用推摩法将活血化瘀膏均匀敷于右侧踝关节处3分钟，后施用捏按法于太溪结、解溪结、照海结、冲门穴、阳陵泉穴、三阴交穴、昆仑穴，每穴各约1分钟，以患者自觉局部酸胀感为宜。②医者施舒踝筋手法于踝关节，以拇指与食指在踝关节周围筋结或穴位处相对用力捏按，持续一定时间后，予以逐渐放松，然后顺势进行拔伸，通过背伸、跖屈活动以摆动踝关节，使其周围经筋得到拉伸，逐渐松解，操作1次。③医者于足三阴经、足三阳经的经筋踝部循行区域施以拨法，操作5次。④患者取仰卧位，下肢自然伸直放松，医者施拔伸法于踝关节处，其两手紧握受术者足踝部，一手托在足跟，一手捏于足掌，呈放松角度，双手同时用力向施术者方向牵拉踝部，维持0.5分钟左右，后进行屈伸运动5次。在进行推拿手法操作完成后，嘱患者日常生活要避风寒，慎起居，并配合跖屈踝关节训练和足背外翻拉伸训练等，切记注意避免长时间步行、跑步。以上手法每周进行3次，连续8周，可根据患者的情况进行调整。
2 按语
津沽伤科推拿通过系统挖掘和整理津沽伤科推拿代表名家的学术理论与方法体系，总结归纳了伤科疾病的时相性辨证分期和手法适时应用原则，针对筋骨的错位，强调“正骨柔筋”；而针对慢性软组织劳损则强调“筋柔骨正”；同时，为了疏经活血，调养筋气，使缓急之筋得以复原，联合采用熏蒸、膏摩及饮服汤药等方法综合治疗，进一步深化形成了以推拿手法为君，配合多种中医外治方法配伍式应用的理论方法体系。这也为我们推拿手法干预软组织损伤疾病揭示了最佳的介入时机。
陈旧性踝关节扭伤多是由急性损伤发展而来，急性踝关节扭伤后引起关节周围韧带、肌肉、肌腱等软组织损伤，从而造成局部不同程度的撕裂和小血管破裂，发生损伤性的充血、渗出、水肿、出血等急性期病理变化，如若不能及时有效治疗，或扭伤后仍长时间从事负重活动，则会造成局部软组织增生、粘连或增厚机化变性，使踝关节出现活动受限、肿胀疼痛等表现，最终发展成为陈旧性踝关节扭伤。也就是说，陈旧性踝关节扭伤属于踝关节损伤的后期、康复期，此时踝关节功能减退，反复损伤，因而导致踝关节损伤迁延难愈，加上患者姑息拖延，而导致病程不断延长。在急性踝关节扭伤后的1.5-18个月后，可呈现后遗症的状态，导致患者关节稳定性及功能恢复受到影响，而引发长期无菌性炎症，导致血肿机化，导致肌肉痉挛，导致软组织增生粘连，而刺激末梢神经，进而引发疼痛。疼痛对局部肌肉保护性痉挛的症状有加重作用，可导致踝关节及局部软组织受到痉挛的肌肉牵引，而导致解剖位置发生变化，引发病灶部位的韧带松弛，导致滑膜嵌入移位的关节间隙，导致狭小的关节空间内体积过于膨胀，会导致血管、体液通道被挤压，引发关节内局部血压升高，引发循环障碍，因此，持续的肿胀、疼痛持续，不能够消除。很多陈旧性踝关节骨折患者，并发创伤性关节炎、或者本体感觉受损。
中医学认为，当踝关节突然过度扭转用力，导致关节周围筋肉损伤，经脉气血受损，血行失常，不循脉道，溢于脉外，瘀血留存，不通则痛，故而肿胀疼痛。《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰:“若脊筋陇起，骨缝必错，则成伛偻之形。”陈旧性踝关节扭伤初始于“筋”，进而累及于“骨”。踝关节扭伤初期，“筋出槽”症状较为明显，后期随着病情进展，“骨错缝”症状会逐渐加重[8]。尤其是在康复后期阶段，进入“痹症”、“伤筋”阶段内，出现筋骨失养，而导致风寒湿等三邪入侵，“三气杂至，合而为痹”。出现踝关节跌打损伤后，导致局部筋脉受损，血溢离脉，而致气血淤堵于伤处。气机不通则阻滞经络，经络阻滞不同，则痛。另外，患者因长期活动不利，而致关节活动受阻，致瘀阻后气血不同，水液下聚而致患踝，致肿胀，致迁延难愈。中医学认为，陈旧性踝关节扭伤属于本虚标实之症，因久病、旧瘀未除而致日久反复，形成腠理疏松而致风寒湿邪侵入，形成“兼邪”，内瘀外邪共合而致肌肉痉挛，经脉不同，而致筋脉拘挛、郁而成痹，久不堪重负，而致关节肿痛、活动失利而致疲劳、疼痛更重。
津沽伤科推拿是天津地区软组织损伤治疗的特色推拿疗法，是中医推拿疗法的一个分支，主要运用于治疗骨伤、脱臼、扭伤、挫伤等外伤损伤。津沽伤科推拿理论强调通过手法按摩和推拿来调整人体经络、气血运行，从而恢复受伤部位的功能和促进自愈能力。津沽伤科推拿具有独特的理论及操作方法，其主要特点包括轻柔开始、循序渐进，通过局部推挤、行气活血等手法，使患者在治疗中“不知其苦”，达到减少疼痛和改善功能的目的。津沽伤科推拿强调诊治的准确性和手法应用的适时性，常用的手法有松筋易骨法、经筋理论指导下的点按和拨按等。在津沽伤科推拿理论中，按摩师需要根据患者的具体情况，结合中医理论和诊断，精确判断受伤情况，确定施术手法和力度，以达到疏通经络、活血止痛、促进疗效的目的。这种疗法注重通过手法的运用来帮助身体恢复平衡，有助于加速康复和恢复功能。膏摩疗法是一种将药物与推拿有机配合运用的形式，通过药膏涂摩体表一定部位而达到防治疾病的目的。这种疗法已广泛应用于内、外、妇、儿等科室，尤其在骨科疾病中的研究文献较多。活血化瘀膏作为一种常用的药膏，在治疗陈旧性踝关节扭伤方面表现出显著效果，通过与津沽伤科推拿相结合，能够有效缓解疼痛、改善踝关节功能。因此，根据津沽伤科推拿的理论，治疗陈旧性踝关节扭伤时，在推拿治疗的基础上，结合膏摩疗法来治疗，才能共奏“筋骨并举，活血通络”之效。
2.1调筋疏络，筋柔骨正
《医宗金鉴》有云：“或因跌仆闪失，以致骨缝开错，气血郁滞，为肿为痛宜用按摩法。” 根据津沽伤科推拿的筋结理论，我们选取患处附近的太溪结、解溪结、照海结，这些筋结位于足三阳经、足太阴经、足少阴经的经筋交汇处，当足三阳、足三阴经筋及踝部气血亏虚时会导致经气不足，稳定失司，加之外力作用，便会引起踝关节失稳，从而易导致扭伤的出现。我们选择足三阳、足太阴、足少阴经筋交汇处的太溪结、解溪结、照海结，以手法调整经筋，对踝关节扭伤后所出现的瘀血阻滞、经络瘀阻征象，有舒筋活络、止痛活血之功用。在此基础上，通过按压冲门穴可以改善下肢远端的血液循环再灌注，并配合阳陵泉穴、三阴交穴、昆仑穴以通运下肢气血，强筋健骨，促进踝关节的气血运行，濡养足踝部筋肉，从而促使“骨错缝”的整复。因此，综合以上信息，调筋疏络、筋柔骨正的方法是通过按摩手法调整经筋，舒筋活络、止痛活血，以达到治疗踝关节扭伤的目的。这一过程不仅能够缓解因跌仆闪失引起的骨缝开错和气血郁滞所导致的肿胀和疼痛，还能通过特定穴位的按压和揉摩，进一步促进局部血液循环和气血运行，从而达到强筋健骨的效果。
2.2活运关节，骨正筋柔
在捏按照海结时，可以利用被动手法，在柔筋的同时加入整骨手法，医者以拇指置于照海结处，另一手握足弓部进行轻度牵引，可感到关节间隙逐渐增大，此时可顺时针或逆时针摇动踝部，以催得气。运用舒踝筋法、足三阴与足三阳经筋拨法，可解除筋脉挛急，促进筋肉复位，进一步激发下肢血运，使瘀去新生，恢复踝关节灵活度。再以拔伸踝关节等手法改善踝部各关节相对位置，促进周围炎性组织吸收及血液循环，尽快达到消除肿胀的目的，同时加强踝关节周围肌肉、韧带力量，以保护和加强踝关节功能。从现代医理上分析，津沽伤科推拿疗法通过主动和被动的软组织及关节松动术，通过在无痛范围内进行淋巴引流、距骨松动术等干预，可以减少肿胀，增加踝足的无痛关节活动度，恢复正常步态。
在实际治疗中，曾有一位患者因运动损伤导致踝关节扭伤，出现明显的疼痛和肿胀。经过详细评估后，选择了津沽伤科推拿疗法进行治疗。开始时，采用被动手法，医者用拇指按压照海结，感受关节间隙的变化。同时，另一手握住患者的足弓部进行轻度牵引，患者逐渐感受到踝关节的压迫感缓解。接着，医者顺时针和逆时针摇动患者的踝部，促进气血流通。接下来的步骤采用舒踝筋法和足三阴与足三阳经筋拨法，通过逐步增加的力度，解除患者的筋脉挛急，促进瘀血的消散。在治疗过程中，患者的踝关节灵活度逐渐恢复，疼痛感明显减轻。最后，通过拔伸踝关节等手法，医者进一步改善了踝部各关节的相对位置，促进了周围炎性组织的吸收，并加速了血液循环。经过多次治疗，患者的肿胀情况明显改善，康复后的踝关节功能得到了有效的保护和加强，恢复到正常的步态，能够顺利回归日常运动和活动。这一实例充分展示了津沽伤科推拿疗法在踝关节损伤恢复中的有效性和重要性。
2.3介入膏摩，杂合以治
膏摩是以药膏为推拿介质，在体表一定部位施以推拿手法前，先将药膏涂抹在相应部位，从而起到治病、防病和保健作用的一种外治法。膏摩疗法将推拿与药膏配合运用，一方面可以防止推拿过程中摩擦力对皮肤的损伤，起到保护皮肤和润滑皮肤的作用；另一方面，在推拿的作用下，药膏的有效成分能够被充分吸收，可同时发挥推拿与药膏的双重治疗作用。膏摩疗法通过循经推拿和局部刺激，使膏药快速地渗透入软组织，从而达到濡润经筋地作用。此病例中所用的活血化瘀膏由透骨草、乳香、红花、细辛、伸筋草等药物组成，以透骨草为君药，取其辛散温通的作用，入肝经血分，肝主筋，故可达活血止痛，舒筋活络之功效。乳香辛温走散、红花辛散温通，二者同用，可达活血祛瘀，通经止痛之功效，佐以细辛、伸筋草等通络温经止痛。推拿与膏摩并举，药与推的结合旨在祛瘀生新，功在拔除陈旧之疾患。
临床案例中，一名47岁男性患者因长期从事重体力劳动，导致双下肢出现明显的酸痛、乏力感，同时伴有膝关节部位的隐痛。经过初步检查，怀疑其患有肝气郁滞、血瘀阻络的表现，建议采用膏摩疗法进行治疗。在治疗过程中，首先将活血化瘀膏（主要成分包括透骨草、乳香、红花、细辛和伸筋草）均匀涂抹在患者的膝关节和双腿部位，然后使用推拿手法进行揉捏、按压。推拿师在整个过程中注意到药膏的凉滑感，有效地减少摩擦对皮肤的损伤，同时增强药物的渗透效果。经过约30分钟的疗程，患者感到膝关节的疼痛明显减轻，双腿的酸痛感也有所缓解。在接下来的治疗中，患者每周接受2-3次的膏摩和推拿结合的疗法，经过一个月后，患者的症状得到了显著改善，日常活动能力恢复正常，且膝关节的活动范围也大幅度增加。此案例证明了膏摩疗法结合推拿的有效性，特别是在改善因血瘀所致的疼痛和不适方面，能够快速缓解病症，促进康复。同时也显示了中医外治法在现代医学中的重要应用价值。
3 结语
笔者基于中医辨证论治之理，秉承津沽伤科推拿“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药”的原则，在手法治疗基础上联合膏摩疗法治疗陈旧性踝关节扭伤，两者联合运用既可以有效改善患者踝关节的活动度，促使中药高效吸收，直达病灶，亦可有效减轻患者的肿胀疼痛等不适，共达活血化瘀、通络止痛、理筋整复之效，而且治疗安全性高，临床疗效显著。联合疗法为临床治疗陈旧性踝关节扭伤提供了新的选择，有较高的临床应用价值，值得推广。
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作者简介：匡尧（1979-），男，汉族，天津人，本科，主治医师，研究方向推拿治疗骨关节炎
通讯作者:卢鹏（1986—），男，籍贯：甘肃省甘南藏族自治州卓尼县，本科，中医内科副主任医师，研究方向继承创新，传统中医药结合现代医疗技术治疗疾病，
