引言
冠心病作为全球范围内导致成年人死亡与残疾的主要慢性心血管疾病之一，其病程呈渐进性发展，患者出院后的长期规范管理对延缓病情进展、降低急性冠脉事件复发风险、改善预后至关重要。社区卫生服务中心作为基层医疗卫生服务的核心载体，承担着冠心病患者长期随访管理的重要职责，但当前常规社区护理模式普遍存在“宣教形式单一化、随访频次不足、干预措施缺乏针对性”等问题——例如集中健康宣教难以兼顾不同文化程度、合并症类型患者的认知需求，季度性电话随访无法及时捕捉患者病情动态变化，导致部分患者出现药物漏服、饮食控制不佳、运动执行不到位等情况，进而引发治疗依从性下降、心血管不良事件反复发生，严重影响患者生活质量。随着“健康中国2030”规划纲要中“加强慢性病综合防控”战略的推进，社区护理模式正逐步从“被动服务”向“主动式、闭环化管理”转型[1]。基于此，本研究以2024年在本社区卫生服务中心就诊的80例冠心病患者为研究对象，创新性构建“评估-干预-随访-反馈”一体化社区随访护理模式，通过细化评估维度、优化随访频次与干预内容、建立效果反馈机制，解决传统护理中“信息滞后、干预盲目”的痛点，系统验证该模式在心血管不良事件防控、治疗依从性提升及生活质量改善方面的效果，旨在为社区冠心病患者长期管理提供可复制、可推广的实践方案，同时丰富社区慢性疾病护理的理论体系与应用研究，为基层医疗卫生服务质量提升提供有力支撑。
一、研究资料与方法
（一）一般资料
本研究选取2024年1-12月在本社区卫生服务中心建档管理的80例冠心病患者为研究对象。纳入标准：符合冠心病诊断标准，经冠状动脉造影或CT血管造影确诊；年龄45-75岁；居住在本社区且随访可达；患者及家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：合并严重心力衰竭（纽约心功能分级Ⅳ级）、恶性心律失常者；认知功能障碍、精神疾病无法配合随访者；近3个月内发生急性心肌梗死或接受冠状动脉介入治疗者；合并恶性肿瘤、肝肾功能衰竭者。采用随机数字表法将患者分为对照组与实验组，各40例。经统计学检验，两组患者在性别构成（χ²=0.06，P=0.806）、年龄分布（t=0.38，P=0.705）、病程（t=0.62，P=0.537）、合并症（高血压：χ²=0.04，P=0.841；糖尿病：χ²=0.06，P=0.806）等基线资料方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
（二）实验方法
两组患者均接受冠心病基础治疗，包括抗血小板聚集（阿司匹林）、调脂（阿托伐他汀）、控制血压血糖等药物治疗，由社区医生根据患者病情调整用药方案。
对照组采用常规社区护理：①健康宣教：每季度开展1次冠心病健康讲座，内容包括疾病知识、用药注意事项，发放宣传手册；②基础随访：每3个月通过电话提醒患者定期复查（血常规、血脂、心电图），解答患者简单咨询；③应急指导：告知患者出现胸痛、胸闷等症状时的紧急处理流程及就医途径。
实验组采用社区随访护理模式，构建“评估-干预-随访-反馈”闭环管理体系，具体措施如下：①基线评估：干预前通过量表（Morisky用药依从性量表、SF-36生活质量量表）及临床检查（血压、血糖、血脂），明确患者病情控制情况、依从性短板及需求，制定个体化护理方案；②分层随访：每月1次上门随访，测量生命体征、评估用药情况，检查家庭药箱并整理用药清单；每2周1次电话随访，动态了解患者饮食、运动及症状变化，及时调整干预方案；③精准干预：用药指导方面，针对依从性差患者采用“服药提醒卡+家属监督”模式，讲解药物漏服危害；饮食干预方面，根据患者合并症（如糖尿病、高血压）制定低盐低脂饮食计划，推荐每周3次鱼类、2次豆制品摄入；运动干预方面，指导患者开展中等强度有氧运动（如快走、太极拳），每次30分钟，每周5次，避免剧烈运动；心理疏导方面，采用倾听、共情技巧缓解患者焦虑情绪，每月组织1次社区病友交流会，促进经验分享；④反馈优化：每月召开护理小组会议，分析患者随访数据，针对干预效果不佳案例（如血压控制不理想）调整方案，形成管理闭环。两组均持续干预6个月。
（三）观察指标
1.心血管不良事件发生率：统计干预期间心绞痛发作、心律失常、心力衰竭加重等不良事件发生例数，计算发生率；
2.治疗依从性：采用Morisky用药依从性量表评估，包括“是否按时服药”“是否按剂量服药”等4个条目，总分4分，≥3分为依从性良好；
3.生活质量评分：采用SF-36健康调查量表评估，评分越高表明生活质量越好。
（四）研究计数统计
用SPSS 26.0分析，计量资料（x±s）行t检验，计数资料[n（%）]行χ²检验，P＜0.05有意义。
二、结果
（一）两组患者心血管不良事件发生率比较
由表1可知，实验组心血管不良事件总发生例数（3例）较对照组（10例）减少7例，发生率降低17.5个百分点，提示社区随访护理模式可有效降低冠心病患者不良事件风险。
（二）两组患者治疗依从性比较
由表2可见，实验组依从性良好例数（37例）较对照组（28例）多9例，依从性提升22.5个百分点，表明社区随访护理模式可有效改善患者治疗依从性。
（三）两组患者生活质量评分比较
由表3可知，实验组SF-36评分较对照组提升13.23分，在生理功能、社会功能等维度均有明显改善，提示社区随访护理模式可显著提高冠心病患者生活质量。
三、讨论
本研究结果显示，社区随访护理模式在降低冠心病患者心血管不良事件发生率、提升治疗依从性及生活质量方面效果显著，其核心优势在于突破传统社区护理“碎片化、被动化”局限，构建了“评估-干预-随访-反馈”的闭环管理体系，实现了冠心病患者管理的精准化与持续性。
从心血管不良事件防控来看，实验组发生率显著低于对照组，这与社区随访护理的“动态监测”与“提前干预”机制密切相关。传统常规护理仅通过季度讲座与季度电话随访，难以实时掌握患者病情变化，而实验组通过“每月上门+每2周电话”的分层随访，可及时发现患者血压波动、药物不良反应等潜在风险：例如，对出现轻度胸痛的患者，通过调整硝酸甘油使用频率、指导休息方式，避免心绞痛进一步发作；对血糖控制不佳的合并症患者，联合社区营养师调整饮食计划，减少高糖食物摄入，降低代谢异常对心血管的损害。这种“早发现、早干预”的模式，有效阻断了不良事件的发展链条，与既往研究中“社区持续管理可降低冠心病患者再入院率”的结论一致[2]。
在治疗依从性方面，实验组依从性提升22.5个百分点，关键在于社区随访护理抓住了“依从性不佳”的核心诱因并针对性干预。临床中，冠心病患者依从性差多因“认知不足”“忘记服药”“担心药物副作用”所致：针对认知不足，实验组通过上门随访时的“一对一讲解”，结合患者具体用药清单（如阿司匹林抗血小板作用、阿托伐他汀调脂机制），用通俗语言替代专业术语，提升患者对治疗的认知；针对忘记服药，采用“服药提醒卡+家属监督”模式，在患者家中显眼位置张贴提醒卡，并指导家属每日协助检查服药情况；针对药物副作用担忧，及时解答患者疑问（如告知阿托伐他汀可能引起的轻微肌肉酸痛属正常反应），消除其顾虑。这种“个体化问题解决”模式，较常规护理的“统一宣教”更具针对性，有效提升了患者用药依从性[3]。
生活质量的改善是社区随访护理“生理-心理-社会”多维度干预的综合结果。SF-36评分显示，实验组在生理功能（如日常活动能力）、躯体疼痛（如胸痛缓解）、社会功能（如参与社交活动）等维度均有提升：生理层面，通过个体化运动指导（如根据患者体力制定快走强度），增强患者心肺功能，减少活动后胸闷症状；心理层面，通过病友交流会让患者感受到同伴支持，缓解因疾病产生的孤独感与焦虑情绪；社会层面，鼓励患者回归正常社交（如参加社区活动），减少疾病对生活的限制。这种多维度干预，全面改善了患者的生活状态，体现了社区护理“以患者为中心”的理念。
需注意的是，本研究仍存在一定局限：首先，样本仅来源于单一社区，可能存在地域代表性不足问题，后续可扩大多社区样本，验证模式的普适性；其次，干预周期为6个月，未观察长期效果，未来可延长随访至1-2年，分析该模式对冠心病患者远期预后的影响；最后，未对不同年龄、不同合并症患者的干预效果进行分层分析，后续可进一步细化研究，为特殊人群（如老年合并多器官疾病患者）制定更精准的随访方案。此外，社区随访护理模式的实施依赖社区护理人员的专业能力，建议未来加强社区护士培训（如心血管疾病专科知识、沟通技巧），提升护理服务质量，同时结合信息化手段（如微信随访小程序、远程监测设备），优化随访效率，实现“线上+线下”融合的社区管理新模式。
四、结论
本研究以2024年80例社区冠心病患者为对象，通过随机对照试验证实，采用“评估-干预-随访-反馈”闭环管理的社区随访护理模式，可显著降低患者心血管不良事件发生率（从对照组25.00%降至实验组7.50%），提升治疗依从性（从70.00%升至92.50%），同时提高生活质量SF-36评分（从65.12±7.54分升至78.35±6.28分），差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.001）。该护理模式通过动态监测病情、个体化干预及持续随访，解决了常规社区护理中“管理不及时、干预不精准”的问题，为冠心病患者长期管理提供了高效、可行的社区解决方案。未来临床实践中，可进一步推广该模式，结合信息化技术优化随访流程，同时加强社区护理团队建设，提升专科护理能力，助力实现冠心病患者“预防-治疗-康复”的全程化社区管理，降低疾病负担，改善患者预后，为推动社区慢性疾病管理高质量发展提供实践支撑。
参考文献
[1]张忆梓.社区随访管理对冠心病空巢老年人服药依从性和生活质量的影响[J].中国初级卫生保健,2021,35(09):25-27.
[2]胡欢欢,金俊涛,俞子恒,程震锋,卢孔杰,杨德业.紧密型社区随访管理对冠状动脉支架植入术后患者的预后影响[J].心脑血管病防治,2020,20(06):613-615+628.
[3]王远.社区随访管理对冠心病合并血脂异常患者血脂水平的影响[J].医学食疗与健康,2020,18(05):174-175.
