根据《中国心血管病报告2017》的数据显示我国心血管病患病率和死亡率仍处于上升阶段，预测心血管病现患人数达2.9亿，其中冠心病1100万。今后10年，心血管病患病人数仍快速增长。心血管病死亡率居首位，高于肿瘤及其他疾病，心血管病死亡占居民疾病死亡构成40%以上[1]。随着对心血管疾病高危因素的控制，药物治疗、介入治疗等治疗的提升，该病的死亡率增幅开始下降，这意味着带病生存人数逐步上升,而心血管病患者普遍存在活动耐力下降、生活质量差等问题，难以回归正常生活工作，给家庭社会带来沉重的负担，因此心血管病的防治刻不容缓。而心脏康复在心血管疾病的防治中有重要作用。
1. 心脏康复
心脏康复是包含医疗评估、运动处方、纠正心血管危险因素、教育、咨询和行为干预等综合且长期的计划，其目的是为了控制心脏病症状，减少心血管疾病对机体生理和心理的不良影响，降低猝死和再梗死风险，稳定或逆转动脉粥样硬化过程，并改善患者的心理和职业状态，有利于患者回归家庭和社会。心脏康复的核心是心脏的运动训练。适当合理的运动训练能增加冠状动脉的血流容量、降低冠脉血管的阻力、促进冠脉毛细血管增生和侧支循环，进而改善冠脉循环的运送能力[2]。
2. 心脏康复在冠心病的临床应用
国内外大量文献证实以运动为基础的心脏康复可以减少心血管危险因素（控制血脂、血糖、血压、体重），提高药物依从性，降低死亡率、住院率，提高运动耐力和心肺功能，改善心理状况，改善生活质量[3]。近年来，心脏康复在冠心病的临床应用主要包括以下几种。
2.1稳定型心绞痛
稳定型心绞痛的发生主要是因冠脉供应的血液和氧不能满足心肌需要，引起心肌暂时急剧缺氧、缺血。STEWART 等[4]研究表明，稳定型心绞痛患者运动耐量下降，严重影响其生活质量，18％的患者步行100m受限，38％的患者步行1000m受限，绝大部分患者活动时感觉肌肉无力及疲劳感，而心血管症状只能部分解释体力活动不足，缺乏运动是其主要因素。STCLAIR等[5]研究证实，运动训练可显著提高稳定性心绞痛患者的运动耐量。陈爱文等[6]的研究 显示运动干预对稳定型心绞痛患者的效果较好，能有效改善患者的生活质量。目前，以运动为主的心绞痛康复治疗的临床效果已得到证实，合理、规律的运动康复能有效改善患者症状，提高生活质量和运动耐力。
2.2不稳定型心绞痛
目前关于运动对不稳定型心绞痛的治疗观察研究较少，现关于运动对不稳定型心绞痛的研究主要在于对不稳定型心绞痛PCI术后或者血运重建后的研究。不稳定型心绞痛（UA）的临床特征在于突发性心绞痛或心绞痛程度大幅上升，每日发作次数增加，持续时间增长，是心血管内科的重症。经皮冠状动脉介入治疗可开通患者狭窄或闭塞的冠状动脉，改善心肌缺血，缓解血管狭窄引起的心绞痛。由于PCI只是解决了血管狭窄造成的心肌缺血症状，病因并没有得到治疗，因此PCI术后开展心脏康复训练、消除血管狭窄的危险因素尤为关键。心脏康复训练可减慢粥样斑块的形成速度，降低血液黏稠度，增加冠脉直径，改善心脏周围血管血流动力学，加强心肌供氧能力[7]。宣武医院一项研究示[8]，对首次PCI治疗的120例不稳定型心绞痛患者研究，将其随机分为对照组和试验组各60例。对照组患者接受常规治疗，试验组在此基础上接受12周心脏康复训练。两组患者资料后LVEDD、LVEF 均上升，且NYHA 分级呈下降趋势，试验组患者3 项指标改善幅度均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），结论：不稳定型心绞痛PCI治疗后患者接受心脏康复训练，可以改善心脏功能，改善预后。由此可见，心脏康复对不稳定型心绞痛有积极的临床意义，但还需进行大样本、高质量的临床试验加以进一步研究。
2.3急性心肌梗死
循证药物时代的到来和冠心病心肌梗死介入治疗技术、冠状动脉旁路移植术的发展，使冠心病的治疗结局得到了极大改善,病死率较前明显下降，但术后支架内再狭窄、无复流现象等时有发生，终点事件发生率并未明显下降。PCI虽可机械性再通血管，却不能改变患者心血管病的危险因素，再加之冠心病患者的不良生活习惯等均对PCI的预后影响深远。因此，控制危险因素、改善生活方式显得尤为重要。有研究表明，以运动训练为基础的心脏康复能改善心肌梗死后左心室功能不全患者的心功能，不会对左心室重构产生不利影响或导致严重的并发症。一项关于运动训练对急性心梗后左室重构影响的荟萃分析显示，心梗后越早开始训练，持续时间越久对左室重塑的意义越大［9］。运动训练对急性心肌梗死的缺血再灌注损伤有心脏保护作用。对心肌梗死小鼠进行3周的游泳训练，结果显示运动训练可减弱急性期心肌细胞的自嗜和凋亡，缩小心肌梗死面积，并改善心肌糖脂代谢，增加线粒体生物合成，从而改善心肌的供氧，此为运动对急性心肌梗死的心脏保护机制[10]。Sandermock 等对纳入483例急性心肌梗死患者的31项研究进行荟萃分析，结果显示高强度的运动训练可提高患者的VO2peak，参与心脏康复运动训练者较对照组VO2peak提高23%；每周完成至少460kcal热能消耗的高强度运动训练，能最大限度地提高心肺耐力[11]。由上可见，心脏康复有利于急性心肌梗死的左室重构，对急性心肌梗死的缺血再灌注损伤有心脏保护作用，改善患者的心肺功能和预后。
2.4缺血性心肌病
缺血性心肌病（ICM）是冠心病的晚期阶段，是由冠状动脉粥样硬化造成的长期心肌缺血，从而引起心脏收缩与（或）舒张功能受损，导致心脏僵硬或扩大、心律失常及心力衰竭等临床综合征。该病多见于中老年人群，随我国老龄化越来越严重，近年来ICM发病率随之升高，其治疗主要以药物治疗为主，但临床单纯药物治疗疗效不显著，并易合并室性心律失常，导致猝死[12,13]。目前临床上针对此类患者治疗主要目标为延缓心衰，从而降低猝死的发生几率，同时可有效控制室性心律失常的发生[14,15]。有研究表明,缺血性心肌病患者发生室性心律失常的风险与心功能分级呈正比，ICM患者心功能分级越高，发生室性心律失常的几率越高[16]。心脏康复治疗可在不加重病情的情况下，增强患者运动耐力，并对于缓解病情具有积极影响，降低其病死率［17］。汉中中心医院一项对108例ICM患者（患者被随机均分为常规治疗组和心脏康复组（在常规治疗组基础上接受心脏康复治疗）两组均治疗８周）的研究表明[18]，患者与治疗前比较，两组治疗后左室射血分数（LVEF）、左室短轴缩短率（LVFS）均显著升高（Ｐ<0.01）。与常规治疗组比较，心脏康复组治疗后LVEF、LVFS升高更显著（Ｐ=0.01）。与治疗前比较，心脏康复组治疗后QT间期离散度（QTd）、T波峰－末间期（Tp-e）均显著降低，常规治疗组治疗后QTd降低（P<0.05）。与常规治疗组比较，心脏康复组治疗后QTd、Tp-e降低更显著（p=0.01）。心肌电活动受神经体液的调节，ICM患者QTd、Tp-e等电生理指标的变化可反映心脏康复治疗对室性心律失常的影响。ICM患者心肌的损伤程度在很大程度上是受QTd延长的影响，而心肌电稳定性是随Qd的延长而降低的，从而提高猝死发生率。Tp-e可预测心源性猝死与恶性心律失常的现象，并能反映心肌跨室壁复极离散度。在上述研究中经心脏康复联合常规治疗患者QTd、Tp-e明显低于常规治疗者，由此可见心脏康复治疗在缺血性心肌病患者中能起到抗室性心律失常的作用。综上，心脏康复治疗对于缺血性心肌病患者有改善心功能，控制室性心律失常的发生，从而降低猝死的发生率。但目前关于心脏康复对缺血性心肌病的研究不多，其运动生理和作用机制有待进一步研究，该项研究样本量较小，需进一步大样本研究进一步观察运动训练的效果及对预后的影响。
3. 总结及展望
由上可见参加心脏康复可改善各类型冠心病患者的生活质量并降低患者的病死率，减少心血管危险因素，国内外冠心病相关指南已将心脏康复作为IA类推荐。但我们仍需要需更多高质量的大样本随机临床研究来实证心脏康复的远期预后，并关注特殊人群的心脏康复。在研究过程中进一步探讨其病理生理改变及相关的作用机制，以利于设计更好的运动治疗方案。
作者简介：卓泽玮，在读硕士研究生，单位：广东医科大学。
徐新，主任医师，教授，博士研究生导师，主要从事心血管疾病的诊治及心脏介入手术，单位：广东医科大学，粤北人民医院。
