髋膝关节骨性关节炎属于骨科发病率比较高的一种中老年人群常见病，且随着人口老龄化进程的发展以及肥胖发生率的提高，这一疾病对于中老年人群健康造成的威胁也逐渐得到关注。研究证实，我国中老年群体发生髋膝关节骨性关节炎的风险率在21.5%左右，且南方地区的发病率普遍更高，女性群体发病率高于男性。这一疾病的主要特征在于滑膜炎症和关节软骨丧失，属于髋膝关节部位发生的退行性、迟发性疾病之一，随着疾病发展至终末阶段，患者还会出现行动首先、疼痛、僵硬、关节肿胀等问题。髋膝关节置换术为该疾病当前临床上应用率较高的治疗方法，但因该疾病患者更多是老年人，且普遍存在不同类型和严重程度的内科疾病症状，入院后需要等待比较长的时间完成各项术前检查工作，患者受到术前禁食禁水、术前焦虑、入院后生活习惯改变、陌生的病房环境等因素的影响，在手术治疗的当天已经出现身体比较虚弱等情况。而且，患者术后普遍面临比较严重的疼痛症状，这也会直接影响患者的身心健康状态，进而诱发术后恢复速度较慢，严重者还会诱发相应的并发症问题。加速康复外科（ERAS）指的是为了进一步提高患者的疾病康复速度，需要在围手术期结合循证医学证据，开展相应的优化处理措施，从而改善患者的生理和心理方面创伤应激状态，以提高术后疾病的恢复速度，降低并发症发生率、再次入院率和死亡风险，降低患者的医疗成本。作为一种新型的科学康复治疗模式和医疗理念，ERAS在外科择期手术治疗中得到了广泛的应用，而术前禁食禁饮时间的改变及早期进食均为这一理念的核心内容，但其在老年髋膝关节置换术治疗中的研究相对较少。本研究选择2018年9月至2019年6月，对宁夏医科大学总医院骨三科择期行髋膝关节置换术的93例患者为观察对象，对医、护、营养多学科联合进行骨科择期手术患者围手术期ERAS全流程管理作用和效果进行了论述分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择2018年9月至2019年6月，对宁夏医科大学总医院骨三科择期行髋膝关节置换术的93例患者，男性50例，女性43例，最小年龄56岁，最大年龄74岁，中位值（65.63±6.43）岁，体质量指数最低20 kg/m2，最高27 kg/m2，中位值（24.23±2.63）kg/m2，合并症：1级高血压15例，2级高血压31例，3级高血压15例。ASA分级：I级患者3例，II级患者44例，III级患者46例。
纳入标准：第一，年龄在55-75岁之间，病例信息完整且可以配合随访观察；第二，体质量指数在18-28kg/m2之间；第三，符合髋膝关节置换术适应症；第四，ASA分级在I-III级之间；第五，无精神异常且可以正常沟通。排除标准：第一，并发1型或是2型糖尿病的受访者；第二，并发幽门梗阻或是胃食管反流病的受访者；第三，并发其他遗传代谢性疾病的受访者；第四，并发术后恶心呕吐或是晕动症的受访者；第五，并发心脑血管系统疾病的受访者；
1.2 方法
结合相应的手术台次为患者制定针对性的饮食方案，对于第一台和第二台手术治疗的患者，需在术前2h口服200ml清流质营养液（含能量 200 kcal、碳水化合物 50 g、钠 393 mg、钾 523 mg），对于第三台及后续手术治疗的患者，需在术前6h口服300ml低渣型营养液（能量 300kcal、蛋白质 12 g、脂肪 3 g、碳水化合物 56 g、钾 805 mg、钠 558 mg），且术前2h再次口服200ml清流质营养液。全部研究对象手术治疗过程中均输液400-600ml，术后2h待其麻醉作用消失恢复正常意识状态后，由临床营养师为其配置200ml开胃流质（以钠盐和钾盐为主要成分），口服。术后6小时口服300ml高蛋白全营养液（能量 315 kcal、蛋白质 19g、脂肪7g、碳水化合物43g、钾252mg、钠216mg、膳食纤维1g）。
麻醉方案：0.1-0.4mg/kg依托咪酯+0.6mg/kg罗库溴铵+0.2-0.4ug/kg舒芬太尼麻醉诱导，加压给氧，持续3min后与呼吸机链接开展机械通气治疗，参数设置：吸呼比为 1:2，呼吸频率 12-14次/分，潮气量（Vt）6～8ml/kg，结合呼气末二氧化碳（Et CO2）检查情况对上述参数进行动态调节。麻醉诱导起效后，实施B型超声联合神经刺激仪协同辅助下股神经阻滞与置管，选择1%利多卡因 10ml+0.375%罗哌卡因 10ml作为阻滞剂。手术治疗过程中结合患者的治疗情况及其身体状态，恒速输注4-6mg/丙泊酚注射液。
1.3 观察指标
统计分析患者手术治疗情况、禁食时间、禁饮时间、中重度饥饿和中重度口渴症状发生情况，以及口渴、饥饿、腹胀、疲劳等不适感发生情况。
1.4 统计学分析
调研过程中产生的数据借助SPSS28．0统计软件处理，正态分布的计量资料采用均值（x̄±s）;标准差的格式表示； 结合数据类型差异确定相应的处理方法，从而判断分析不同方案的有效性及安全性。
2 结果
全部93例研究对象，共计84例术前6h和2h口服营养液并顺利完成麻醉，1例因停手术未完成，3例拒绝口服营养液（包括术前、术后），1例发生呕吐症状，4例分台手术无法估算时间。患者禁食时间在7-13h之间，中位值（9.43±2.12）h，禁饮时间在2-7h之间，中位值（4.67±2.01）h。共有18例患者出现轻度饥饿症状，占比19.35%，共有9例患者出现轻度口渴症状，占比9.68%。患者均未出现中重度口渴、饥饿、腹胀、疲劳等体感不适，无误吸发生。见图1。
3 讨论
丹麦学者 Kehlet与1997年首次研发出了加速康复外科理念，并在外科疾病治疗中得到了比较广泛的应用，然而，对于现阶段临床上的则其手术治疗患者而言，仍然坚持术前禁食12h、禁饮4h的习惯，而且认为，对于手术台次相对比较晚的患者来说，如果禁食和禁饮时间在12h以上，随着其禁食禁饮时间的延长，其返流误吸发生率越低，但从临床实践结果来看，这一说法并不符合实际情况。择期手术治疗前的禁食禁饮，其主要作用在于充分排空胃内容物，从而降低胃内物质的酸度和容量，从而降低麻醉过程中胃内容物返流诱发的吸入性肺炎等不良症状风险，也就是有效降低误吸综合征的风险。从当前的临床实践结果来看，健康人群液体胃排空时间在2小时作用，说明禁饮时间缩短到手术麻醉前2小时以上即可[1-2]。
快速康复外科(FTS)指的是围手术期通过一系列的循证医学证据的开发以及相应优化措施的制定和实施，能有效控制手术治疗对于患者生理和心理造成的应激创伤，从而提高疾病的康复速度。多学科协作(MDT)是开展FTS的主要前提和基础，这一模式需要医生、护士、麻醉师、康复师、营养师、患者及家属等不同角色和部门的相互协同合作[3-4]。MDT指的是两个以上不同学科的临床人员共同构建其固定的写作小组，对于特定的疑难问题和系统疾病，经过定时定点会议的方式共同制定和实施诊疗工作计划，从而为疾病的临床治疗奠定基础。两种模式联合应用的作用在于，围术期通过一系列损伤控制方法，实现患者围术期损伤的最大限度改善和控制[5-6]。
以往的骨科手术通常为术前禁食12h、禁饮4h，从而对胃内酸度进行调节，保证胃内容物的完全排空，防治麻醉造成胃内容物反流误吸，进而增加患者的吸入性肺炎或是窒息风险。但是，在实际操作治疗过程中，更多是彻夜禁食[7-8]。研究表明，胃排空液体食物的时间以指数形式计算，胃排空清饮料半衰期在10-20min左右，就是说饮水后1h内95%会被排空，术前2小时饮水300ml对于胃排空进程不会产生影响，反而会产生加速的作用，而饮水50ml左右对于胃排空能够起到加速的作用，固体食物的胃排空时间以线性速度形式计算，需要首先转化为液体形态，随后在从胃内排空，因而固体类的物质排空时间通常在4-6小时左右，且脂肪类的食物排空时间更长。另一方面，髋膝关节置换手术的主要对象为中老年人，因而在临床实践的角度着手有效缩短术前的禁食禁饮时间，也是更加关键的问题之一[9-10]。本研究在FTS与MDT相结合理念的指导下，通过院内的组织平台，共同结合患者情况制定和实施了一系列针对性的术前禁食禁饮方案，通过营养师、医生、护士、麻醉师的相互协调，共同确定了最佳且最短的禁食禁饮时间，在保证手术治疗的基础上，实现了禁食禁饮时间的最大限度缩短。
综上所述，医、护、营养多学科联合进行ERAS全流程管理，分工协作。有效在术前禁食禁饮节点，实施患者麻醉6h前和2h前口服营养液，且患者依从性高，执行率、体感舒适性、满意度均较高。
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