分级诊疗制度在取得了相当成就的同时，医疗资源配置不均衡的问题仍旧没有得到根本改善[1]，“倒三角”的趋高就医模式仍然存在[2]。虽然分级诊疗的相关研究已经逐渐全面，但是从政策理论角度的分析尚存在一定空间[3]。本文尝试使用“模糊-冲突”的修正模型寻找分级诊疗政策执行中的支配因素，分析政策推动的阻碍问题，并为推动分级医疗制度提供政策建议。
1 资料来源与方法
1.1 资料来源
研究以“分级诊疗”为关键词不限制年份在国务院等政府门户网站全文检索关于分级诊疗的相关政策。截止到2023年5月17日，检索得到中央发布的文件共348篇，排除与主题无关和解读性质的文献，纳入分析的文件共计229篇。其余未额外标注的数据来自《2020年中国卫生健康统计年鉴》。
1.2 研究方法
1.2.1“模糊-冲突”模型的内容
马特兰德以政策的模糊性和冲突性为权重变量，将所有的政策执行分为四种模式，并确定了其支配因素。
表1 “模糊-冲突”模型
2 结果
2.1 分级诊疗政策的模糊性
本研究采用马特兰德所定义的政策目标的模糊性和政策手段的模糊性[8]来对分级诊疗政策做具体分析。
具体的标准是衡量政策目标模糊性的重要标志[4]。分级诊疗相关政策的标准明确，政策目标模糊性较低，分级诊疗的考核标准量化程度高。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》就明确了分级诊疗试点考核的具体标准。
马特兰德认为政策手段的模糊性主要体现在组织角色不清和政策工具选择障碍两个方面[5]。从组织角色来看，分级诊疗政策涉及部门配合广泛且责任清晰。根据国务院相关政策显示，从2014年到2022年，几乎所有涉及到分级诊疗政策的国务院重点任务分工责任主体都超出了卫生系统，这说明在分工的时候考虑到了部门协作，支持也要求各部门形成政策网络。同时也明确指出了牵头部门为国家卫生系统，剩下的单位按照各自的职责分工负责。综上可知在分级诊疗问题上，分工明确重点突出，组织角色清晰。政策工具是政策手段的重要表现方式[6]，而已经有研究表明，环境型政策工具占有绝对优势[7]，象征和劝诫类型的工具使用频率远远超出其他方式的工具[8]，政策工具的单一恰恰说明分级诊疗制度的政策手段是清晰且一脉相承的。
综上，分级诊疗政策之间的衔接性较好，政策规定全面且清晰，政策手段模糊性低。
2.2 分级诊疗政策的冲突性
冲突来源于政策相关利益组织观点上的不同[9]。本文从主体利益、政策工具、问责机制三个方面考察分级诊疗政策的冲突性[10]。当主体间利益越难以调和，政策工具多以命令的形式出现，问责机制被更加频繁使用的时候，政策的冲突性就越大。
政策执行中的主体利益冲突一般体现为中央和地方的利益冲突 [11]，通过地方政策对中央命令的变形程度能一定程度上显示出冲突的剧烈程度。上海市和甘肃省都是分级诊疗试点地区，但是对比可以发现内蒙古的政策相关指标对比中央政策较为宽松，上海市则更为严格。中央政策规定基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例要≥65%，但内蒙古只要求2016年大于等于55%即可；而上海市的标准却提升至65%。医疗卫生服务在我国现行体系中属于地方性事务，当地政府承担了医疗服务的大部分支出。在我国东西部、城乡的经济发展水平差距较大且基层医疗尚未完善的情况下，强行要求地方政府全面推广家庭医生签约制度，要求实行分级诊疗制度的试点达到85%显然会激化央地矛盾，导致政策的不完整执行。央地的政策执行偏差说明了府际冲突的存在。
政策工具是通过影响政策过程以达到目的的具体手段的总称[12]。从当前的研究成果而言，分级诊疗的政策工具强制性的色彩较为明显。从中央政策的角度看，在294条政策编码中命令型工具出现了90次，占比达到8.16%，是第二频繁使用的政策工具，仅次于象征和劝诫类型[13]。从地方相关政策的角度出发，可以看到法规管制类型的条目在486条编码条目中出现了106次，占21.8% ，具有绝对的数量优势[14]。
对于分级诊疗的问责制度从政策制定开始就从没有放松过。国家卫健委发布《分级诊疗试点评估考核实施方案》《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）的通知》和《关于印发医疗联合体管理办法（试行）的通知》都是专门针对分级诊疗试点以及医联体的考核标准。
3 讨论
3.1 分级诊疗政策的执行的模糊性较低
从上述分析而言，分级诊疗政策的政策目标和组织角色都较为清晰，因此其模糊性较低。虽然清晰的政策对政策执行可以起到有效的引导作用[15]，但是对于公共治理这个庞大的领域，适当的模糊性是不可避免的也是必要的[16]。恰当的刻意的“模糊性”举措也有利于不同利益参与者之间的合作[17]，有利于下层政策执行者在保留目标统一性的情况下更具有执行的灵活性。
3.2 分级诊疗政策执行的冲突性较高
分级诊疗政策的冲突性较高，且冲突具有顽固性，利益主体冲突的根源实质于资源冲突。事权和财权的分离加剧，拥有大部分财政收入的上级政府并不承担地方医疗机构的卫生投入，而地方政府作为投入主体一方面没有强大的财政能力，另一方面也不愿意对“纯消费”的卫生领域做出过多投入，央地矛盾很有可能会继续持续相当时间。
综上，根据马特兰德的模型，当前我国的分级诊疗政策属于政治执行，支配因素为“权力”。政治执行指的是一个政策参与方能够以权力将意志强加于其他参与方之上，而其他参与方倾向于通过讨价还价与对方妥协的执行方式。[18]
4 建议
成功的政治执行要么需要足够的权利以强迫其他参与者服从，要么需要充足的资源，或者双方凭借讨价还价达成一致[19]。既然政策效果不能打折，权力强迫和有筹性就是更好的选择。然而如果单纯以权力强迫作为政策推行的主要动力，一旦政策影响的地方政府和社会利益发生冲突，地方政府倾向于优先考虑自己的利益，而无视这一举动造成的负面社会影响[20]，因此，可以通过对主要资源的调配来保证政策的实施。
4.1 中央政府应当继续增加对于卫生领域的投入
充足资源是确保政治执行成功的关键，我国目前卫生领域投入仍显薄弱，中央的卫生财政投入应当进一步加强。纵向对比，我国的公共卫生支出增长速度率远远落后于同期GDP增长率[21]。横向对比，我国政府卫生支出占总卫生支出的比重在OECD成员国中也并不属于前列。以2019年为例，我国政府占比为56%，然而同年日本的占比是83.9%，英国为79.5%。
4.2 中央对地方的财政投入仍需进一步平衡
中央对地方的财政投入呈现出重西部，轻中、东部的特点，但是对于中部地区而言，其政府卫生投入并不足以完全支持当地的卫生发展，对于中部地区卫生投入仍需加强。2016-2020年期间，对于西部的西藏省政府卫生支出可以平均占到当地卫生总费的68%，但是位于中部的山西省则只占到30.64%。这五年山西省的平均卫生费用为1211.21亿元，刨除政府卫生支出的平均值371.17亿元，意味着社会和个人需要承担840.04亿元，相当于这五年当地GDP平均值的5.29%，而西藏省这一数值仅为3.48%。
4.3 完善公共卫生资金使用机制
虽然《国务院办公厅关于印发医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案的通知》对中央与地方财政事权和支出责任做出了详细的划分，但是在资金使用的效率机制上尚有提升余地。调查显示某省卫生计生项目重点督查资金拨付使用的支出率在2013-2017年这个区间的平均值只达到了78.45%[22]。中央拨付的不同卫生项目资金之间禁止“擅自调整用途”，为了避免“挤占挪用”资金的嫌疑，地方政府倾向于不使用该部分资金。因此建议采用更为灵活的方式考核地方卫生资金使用，适度鼓励相关卫生单位跨越项目壁垒，灵活调用项目资金，提升卫生资金使用效率。
=参考文献
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作者简介：孙梦琪（1990-），女，山西新绛县人，硕士，经济师。研究方向：医院管理、政策研究。
